少阴病之脉证管窥（原创）

青木青木

少阴病之脉证管窥

        近读“伤寒大家”胡希恕老《胡希恕伤寒论讲座》、《胡希恕金匮要略讲座》、《胡希恕--中国百年百名中医临床家丛书》，颇受启发。特别对胡老提出的少阴病为表证之阴证，深感中肯，与临床相合。今不揣简陋，就少阴病脉证，略述管见，以就教于方家。
        一、少阴病提纲
        少阴病脉证精炼的概括于《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”此条指出了少阴病是表证的阴证，即患太阳病未解同时出现阴证，称为陷于阴，病人整体上呈现不足状态，就是少阴病。太阳病所应该有的症状，如“脉浮，头项强痛而恶寒”，少阴病亦应都有。但是，发热一症呢？首先看看301条，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”说明少阴病发热是反，是其变，不是其常。其次，看看第7条，“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六，故也。”本条说明少阴病以不发热为常，而太阳病则以发热为常。综合此两条，可以得出少阴病以不发热为其常，以反发热为其变。病人从阳证转入阴证，正气不足，很难再表现出发热来，这是其常。有常就有变，其变就是反发热，也可以发热。或者是有发热而病人不觉得在发热，此时病人对发热失去敏感性，感觉迟钝。再次看看20、21、22诸条，可以知道太阳病误治后，就会转为少阴病，仍汗出，恶风寒，但发热就不明显了。而临床上，这样的误治，很多还会有低热，甚至高热到40度以上者，屡见不鲜。这说明对少阴病是否还有发热一症，要有清楚的认识，要知常达变。
        二、关于“但欲寐”
        传统认为，这是病人思睡，但睡不太好，晚上睡不着，白天犯困，是这样的一个状态。这个当然是对的，但是不是就概括完全了，病人只有这么一点表现呢？当然不是，仲圣在这里，只用了“但欲寐”三个字，把少阴病的精髓描述出来。笔者认为，这个但欲寐，不仅仅代表这个想睡又睡不好，它是指代一种状态，一种精神状态。因为具体的疾病症状群，都在太阳病中描述了，这里只需要把其与太阳病的不同之处讲出来，就足够了。而“脉微细，但欲寐”就正好是从脉象上，从精神状态上明显的与太阳病作了区分。临床面对病人，可以很清楚的辨证出这是太阳病，而这是少阴病，凭的就是少阴病这个脉证。那么但欲寐是代表一种什么样的精神状态呢？从阴阳上讲，就是一个阴证，一种不足之象，代表一种颓废的不正常的精神状态。它的具体内容，包括以下几个方面：①思睡但睡不香，晚上睡不好，白天犯困打瞌睡；②喜坐喜卧喜静不喜站不喜动；③平时喜欢的事情现在不喜欢做，平时喜吃的东西现在不想吃；④平时很敏感的感觉现在变迟钝，反应也不灵活；⑤心中有一种“天塌下来，有高个的顶着，关我什么事”的消极情绪；⑥懒洋洋的无精打采，易累，易困，乏力，精神不支。
        三、关于“脉微细”
        脉微细是什么样的脉象呢？传统的解释是“脉微与脉细共见，重按力度不足，偏弱，呈虚象。”那么，验之于临床，是不是这样的呢？笔者可以肯定的说不是这样的。临床上见到的少阴病人，没有出现微脉的。那就从仲景的书上，从原条文来找证据，以仲景书解仲景意。首先说说笔者理解的少阴病的常脉与变脉，少阴病它是表阴证，是在表的阴证，这个脉象呢当然也就继承了太阳病的常脉，是以浮脉为其常，而沉脉则是其变。
其次看看39条，“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”脉浮缓之大青龙汤溢饮证伴有身重，要首先排除少阴证。这说明少阴病的脉象是浮脉，可以是浮缓脉，同时少阴病也有身重，故要排除它。再次看看金匮要略水气病篇中，“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”这条说明麻黄附子汤之脉沉，是因为里有水饮所致，这个与301条反发热脉沉者之麻黄附子细辛汤可以相互印证。因其里有水，实际上是少阴与太阴合并病，故脉不再浮而反沉。
        再看看302条，“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”。条没有写出脉象来，但与前面两条对比，即可明白，没有夹水饮证，没有里证，那就是病在表。“脉浮在前，其病在表”，表病其脉浮，这是汉代中医界的共识。再看看金匮要略脏腑经络先后病篇中，原文是“师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”浮者在前是指寸脉而言，这就是表病的脉象。少阴病属表阴证，自然也不例外，必须具有此脉象。
再看看上面举的20、21、22条之条文，从太阳病因误治而成为少阴病，这个病人的脉象，仍然是浮的。再来看太阳篇中82条，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，本条从太阳病发汗不解，转为少阴与太阴合病，不但还有发热，其脉也以浮脉为多见。综合这些条文，可以明确的得出，少阴病的常规脉象，是“浮而细，力度稍弱”，这个弱是相对于太阳病中风证桂枝汤证的浮缓弱而言，但不到“微脉”这个程度。也就是说，提纲条文中的“脉微细”是“脉浮而微微变细，重按力度不足”之意。少阴病提纲中的脉微细之微，不是脉象，而是定语，是用来形容细脉的，这就是笔者对少阴病提纲条文中脉象的认识。太阳病的脉象不会见到细脉，只有传变为少阴病时，因为误治伤及津液，脉管不充，才出现细脉，并且重按力度不足，呈现虚弱之象，这是表阴证的常脉表现。
为何说太阳病无细脉呢，我们再来看看太阳病上篇的37条，“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”，太阳病出现脉浮细而嗜卧，这是太阳病外已解的表现，不是太阳病可以出现脉浮细。如果此时还具有胸满胁痛症，这是从太阳病转属少阳病，也不是太阳病了。如果此时不是嗜卧，而是脉浮细而但欲寐，那就成了标准的少阴病了。
为何说少阴病“脉微细”中的“微”不是脉象，而是定语。首先看看少阴病篇286条，“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”少阴病脉微不可发汗，且此处脉微还是指着寸脉而言。前贤明文提示，脉微不可发汗，试问麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，是不是发汗剂？而这在302条仲景已给出了明确的答案是“微发汗”，这是一个微发汗的方剂，温阳以发汗之方剂。据此也可以得出，如果提纲之脉象是脉微与脉细的结合，是绝不可以再用这两个方子来温阳发汗解表的。
其次看看300条，“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”脉微细沉三者相合，有死证出现了，何等严重。再次看看314条“少阴病，下利，白通汤主之。”与315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死，微续者，生。”这两条，同样的少阴病下利，314条是主之，非常肯定，用上就会好，这是少阴与太阴合并病，双解之法，很好，临床验之有效。而315条同样的少阴病，下利，脉微者，多了一个脉微，就出现了严重的误治后果，导致病人有“脉暴出者死”之后果，这说明少阴病提纲中也不可能是微脉，否则连白通汤这样用了干姜生附子以温阳来帮助葱白轻微的解表的方剂都出现严重的误治后果，更不要说用麻黄附子甘草汤这样只用了炮附子的发汗力度更大的方剂了。再次看看317条，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”脉微欲绝，用到通脉四逆汤救之，就算没有欲绝这样险，脉微也必须用四逆汤，不能用温阳发汗剂。再看看323条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”本条与302条的区别是很明显的，少阴病形具，同样是沉脉。但323条无反发热症，出现这样的情况，前贤要求急温之。这说明什么？为何这里要急温之，并宜四逆汤。这是因为少阴病在表时间极短，极易传里成为太阴病，而太阴病关乎于人的胃气，死证多为太阴病，不可不慎。此时脉沉，又不发热，病从表解的机会基本上就没有了，故要急温之以救里，这和太阳病篇中“下利清谷身疼痛急当救里宜四逆汤，后身疼痛清便自调者急当救表宜桂枝汤”，其思路是一脉相承的。再次看看324条，“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”此处注家都认为温其上是治在中焦脾胃用四逆辈，同时还要艾灸以温阳散寒。脉涩在此处是严重的阴液不足之象，微若是脉象，那就必须用四逆加人参汤来治。如果微在此处是形容涩脉的程度，则附子汤之类方剂可用，就还不到四逆汤的严重程度，但不论何种情况，均不可以用少阴病之温阳发汗剂来治疗。再来看看太阳病篇60条，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”按各家注解来看，本条没有注家认为还可以温阳发汗，都是主以四逆汤之类方剂。这一条同样的是脉微细，就必须主以四逆汤，同样道理，少阴病提纲中的“脉微细”如果是相同的脉象，那也就应该用四逆汤，而不是还可以温阳发汗的麻黄附子甘草汤。如果可以发汗，则也可证明提纲中的脉微细之微，不是脉象，而是定语。再看看61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”同样的沉脉伴微脉，是用干姜配生附子顿服以急救之，本条用此方，病人能不能救得回来，还不一定。这更说明微脉之出现，是不可以再用温阳发汗法的，只能用回阳救逆法。以上诸条，是微作为脉象出现，皆严禁再发汗而须主以温阳回逆为急。
再来看看同样用微来作定语的条文，多方向对比，更好理解。首先看看27条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”本条历代注解很乱，但按胡老之学来理解，其实不难，以证测方，以方测证，结合条文，就易明白。发热恶寒又热多寒少，说明太阳病在开始向阳明病发展，恶寒减少而发热重，这也与方中用石膏相符合。此无阳也不可发汗，无阳是指着津液不足而言，里热渐起，津液开始出现损耗，导致脉象呢，从原来的脉浮紧有力，呈现出微微的弱象，这是津伤之象。有太阳表证，有津伤不足症，有阳明外证石膏证，故处方选用了小剂量的桂枝二越婢一汤，解表邪清里热益胃生津，一方解决之。本条之脉微弱，与少阴病之脉微细是相同的用法，都是以微作为定语来修饰后面的弱与细脉，而不是微脉。如果本条的脉是脉微与脉弱两者相合之脉象，试问，还可以用桂枝二越婢一汤来治疗吗？而验之于临床，出现本条中所见之脉证，用上本方，效果是非常肯定的，这也证明本条没有错简之类的情况，是经得起检验的。其次看看38条，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”本条同样出现脉微弱，但不能用大青龙汤，这里的脉微弱仍当是微微弱之意，为何服之反出现严重后果呢？这是因为本条没有热多寒少等症，同时已有汗出，并不需要用大青龙这样的大发汗剂来治疗。从条文并列来看，此脉微弱是指着太阳中风证之桂枝汤证而言，让人明白条文冠首之太阳中风四字，并不是指的桂枝汤证。再次看看49条，“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”本是太阳病麻黄汤证，脉浮数而尺脉微，就明言不可再发汗。此为里虚，必须温中养液，得里实后，才可得汗而解，这就是“虚人伤寒建其中”之道理。此条也不可以用少阴病的温阳发汗剂，而只适合用建中剂，专一实里，才是正治。再次看看139条，“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”本处之脉微弱，也是脉微微弱之意。若是脉微而弱，反下之，绝不可能形成结胸证，而会成为脏结证，可参考太阴病提纲条文。再看看166条，“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”本条就看的非常清楚了，脉微浮，微在此处是形容浮脉的，而不是微脉。同样的用法在327条，“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”本条之微也是定语，脉浮才是脉象，微微向上浮，有向上浮之意，这是厥阴病阴病出阳之象，故为欲愈也。全书中还有以下条文涉及到“微”的两种用法，一是指脉象，二是作定语。请参见伤寒论之338、343、365、384、385、389、390诸条，以及金匮要略中的中暍篇，百合病篇，中风历节篇，肺痈篇，腹满寒疝篇，痰饮篇，水气篇，惊悸吐血篇，呕吐哕利篇，产后篇等篇中的条文。
        通过以上条文的对比分析，可以证明，少阴病提纲条文中的“脉微细”是指“脉浮而微微变细，重按力度不足”之象，而不是常规认为的是微脉与细脉的结合脉。这对认识清楚少阴病，对于临床处方用药，是有帮助的。
        最后，谨以本文及对联一幅，向胡希恕老师致以最崇高的敬意，深深的怀念您，您永远活在我的心中。“上联：讲课声，咳嗽声，声声入耳。下联：求知心，解惑心，心心相印。横批：经方传真”。
        备注：本文系青木青木原创之作，若要转发，请注明。

yiguiran

看楼主的文章如沐春风，原有的疑问释然而解
楼主是研究胡老学术的高手。谢谢您真诚的分享！

ahb5921

学习了，好文。

xlin

谢谢分享！

wqpzm

恶寒怕冷，少阴之常！

YUEZHONG

“上联：讲课声，咳嗽声，声声入耳。下联：求知心，解惑心，心心相印。横批：经方传真”
精彩

习谨

学习了，好文。

好大个人

有理，见过一例，晚期肺癌，脉浮而极软极弱，

孙敏

学习了，谢谢！

tao77

整篇文章论述很有力，不过有一点还是不明白。
金匮：水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。
39条：伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
这两条都是有水饮的，二方也都是发汗的。大青龙汤脉浮，麻黄附子汤脉沉，但解释说麻黄附子甘草汤脉沉是因其里有水，为少阴与太阴合并病。虽然溢饮属痰饮，不在水气篇中，但说脉沉是因其里有水，似乎说不太通，风水皮水都可算是水气在表脉浮可发汗，但麻黄附子甘草汤发汗就不是在表了？为什么麻黄附子汤就脉沉了呢？