关于伤寒金匮的脉证初探：紧脉篇

七杀紫微

论坛昨晚可能是系统维护，结果上不了。就拖延到现在才发帖。有朋友咨询过“为什么你不从浮脉、沉脉、数脉、迟脉……”这样总结，而是“弦脉”、“滑脉”、“缓脉”……。
其实如何去描述一个脉象呢？它最起码由几方面组成：1、脉位：是浮是沉；2、脉率：是快是慢；3、脉型：是粗、是细……；4、脉势：是有力、是无力，是重按有力、还是重按就没感觉了？至于“神”啊“根”啊什么的，或者真是“意也”。
而看上面几个因素之中，脉型的特征性相对明显，所以笔者主要还是总结描述脉型的脉象。当然，也有一个《迟脉篇》，那是因为在总结缓脉的时候，着重表明缓脉是言形态的而不是言脉率的，而附带总结的一个脉象（也幸好不是太多，不太复杂）。
粗略搜索一下“浮脉”，就很能感受到什么叫迷茫！毕竟作为言“脉位”的脉象，它不独见，所以很多时候，实质性的临床指向，还是要配合它的相兼脉所主，而判断出来，简单来说：总结浮脉，吃力不讨好，而且很乱。
但这一次总结的“紧脉”，却大多数以“相兼脉”的情况下出现的。好了，转入正题：
0楼：开篇+单纯的紧脉。
1楼：紧+浮脉
2楼：紧+沉脉
3楼：紧+弦脉；紧+微、细、小脉
4楼：紧+急、数脉；紧+迟脉；结语

【单纯“紧”】
140、太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。

192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

355、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜《瓜蒂散》。
瓜蒂 赤小豆
右二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之。别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁。和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与《瓜蒂散》。

361、下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。（一云，设脉浮复紧）。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
脉紧如转索无常者，有宿食也。
脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。（一云寸口脉紧）

水气病脉证并治第十四
趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；
趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

呕吐哕下利病脉证治第十七
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
文蛤汤方
文蛤五两 麻黄三两 甘草三两 生姜三两 石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚
右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

【分析】
可见单纯论“紧脉”的条文，其实并不多。但含金量很高：
（第十）“脉紧如转索无常者，有宿食也。”——道出了“紧脉”的形态：“如转索”。这和之前讨论的“缓脉”就是一对相反的脉，都是就脉的紧张度言：紧脉，是紧张度很高的脉象，就像拧紧的绳子一样。而缓脉，则是紧张度低的脉，松散的脉。
不过，也有出现“阳明病……脉紧则愈”（192）与“下利……设脉紧，为未解”（第十七、361）这对预后判断似乎矛盾的条文：在不同的疾病状态下，紧脉的出现有不一样的指向，当四诊合参，综合评判。
单纯紧脉的主证，上文提及2个：一是“宿食”，二是“寒”（“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，……”）。待下面总结完紧脉的相兼脉之后，再综合讨论。
治法提出了2个方子：
355、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜《瓜蒂散》。
（第十七）吐后，渴欲得水而贪饮者，《文蛤汤》主之。兼主微风，脉紧，头痛。
——
瓜蒂散这个紧脉，所主是“实寒”结在胸中，仲景因势利导，采用瓜蒂散涌吐有形之“实寒”。与之前说弦脉的时候提及的：
“324、少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
2条文互参，瓜蒂散的典型脉象，当是：紧、弦、迟。
然后，病机虽然相近（“胸中实寒”V.S.“隔上有寒饮”），但出现干呕的症状，是不能用瓜蒂散涌吐的，当用《四逆汤》温中。
——
至于《文蛤汤》，主证是“吐后，渴欲得水而贪饮”，而“微（恶）风、脉紧、头痛”让我们很自然的联想到“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
经红森坛友的提示：此方的就药味上讲，和“大青龙汤”就差一味桂枝（文蛤汤以文蛤换了桂枝），可见表寒该比大青龙汤证低：不单只没有了桂枝，麻黄也少了3两；但内热伤津的程度比大青龙汤证高一等——此处的“紧脉”，也主寒。

七杀紫微

【紧+浮脉】
3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，《大青龙汤》主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
39、伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，《大青龙汤》发之。
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十枚（擘） 石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

46、太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。《麻黄汤》主之。
55、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，《麻黄汤》主之。
麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）
右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如“桂枝法”将息。

47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【108、伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。】

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

189、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

201、阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时。但浮者，必盗汗出。

221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦公对切反谵语。若加温针，必怵惕、烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，《栀子豉汤》主之。

【361、下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。（一云，设脉浮复紧）】。

中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。

水气病脉证并治第十四
太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。
【分析】
“紧+浮”主要出现在《伤寒论》，《金匮》只出现过2条，而且集中出现在太阳病篇。上述条文有提及的治法，也就3个方子：麻黄汤、大青龙汤，还有栀子豉汤。
但值得注意的是，栀子豉汤条文虽然说了“阳明病，脉浮而紧……”，但接下来讨论的是误治的3种情况，栀子豉汤证只是其中的一种：“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”。
那么问题来了：经过“误下”之后，开始的“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”，这是【阳明中风证】恶寒消失之后，进入的第2个阶段（互参：“189、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也”）：后世有诉用《麻杏石甘汤》处理这种情况的。
经过“误下”之后，原来的阳明中风证，还能保持原样么？还依然能见到“脉浮而紧”呢？——很值得商酌。
笔者再查伤寒论中用栀子的方子：栀子类方，还有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。却没有一条是论及脉象的！倒是“心中懊憹、虚烦、心下按之软为虚烦”这样的词语则是反复出现、一再强调。可见，仲景用栀子的着眼点还是“虚烦”，“浮紧脉”就算是有，也不如虚烦主要。

引申一下的就是：应该还是会有小同学对“阳明中风”，阳明病见“恶寒”表示很新鲜的。似乎中风、恶寒就是太阳病的专利一样。其实不止阳明中风，少阳也有中风，太阴也有中风。而六经病皆能见恶寒，非太阳病独有。只是大家恶寒的表现、恶寒的兼见证不一样罢了。
如何理解这个现象呢？笔者就得引出“一级辩证”和“二级辩证”这样的“诡辩”了。之所以叫“诡辩”，是因为这二级其实是一体的——古时候是一体的，结果不知道是随着时代的进步还是什么，硬生生的将这个拆分开来了。
那么问题来了：一个患者坐在你面前，你是从什么方面去衡量他是“病发太阳”还是“病发阳明、少阳、太阴、少阳、厥阴”？这正如很多患者会问医生这个问题“我是病了风寒还是风热”？这时候，笔者很习惯套用这段话：
“风寒、风热你是看不到摸不着的，用现代的话来讲，这风寒风热很可能就是同一个东西——流感病毒、链球菌、支原体……试问生活在同一个屋檐下的、吃同一锅饭的家人，感染病原体是相同的几率高，还是不同的几率高？去医院扎个手指看看，做个培养看看就明白就清楚了——但我们中医不讲这些。
我们中医着眼的是哪怕是感染了同一种病原体之后，不同的个体表现出不同的表现，根据这个不同，选择个体化的治疗方案，解决这个问题。——为什么感染同样的病原体，表现会不一样？
——每个人的体质不一样、免疫系统的机能不一样，所以决定了反应不一样、症状不一样：恶寒比较突出、流清鼻涕、喜喝热水、裹着被子不想动（舌脉就省略了，患者不太明白）……出现这类的情况的人，我们才说他表现出来是“中了风寒”；相对的，不怎么恶寒、嗓子痛得厉害、拼命的喝凉水还口渴、烦躁的要命……出现这类情况的人，我们才说他表现出来“中了风热”。没有了这些，你叫我看病人是病了风寒还是风热，我是办不到的。”
同样的道理，判断是太阳中风还是阳明中风、少阳中风……也是按症状来的，而且是整个过程来判断的：阳明病也能见恶寒，但“183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”
阳明病的恶寒很快就消失了，这是因为这个患者本身就是阳热的体质所决定的。这和少阴病的恶寒过程变化又不一样。仲景将“伤寒”分类，严格说是把“感受了伤寒后的病人”按表现症状的不同、发展趋向的不同分成了六大类，113个方证。
太阳病——这就是上边说的“一级辩证”，桂枝汤证——就是说的“二级辩证”。用中内的套路其实也是一样，“寒邪客胃”只是一级辩证，香苏散合良附丸则是“二级辩证”。只是不知道从什么时候开始，二级辩证逐渐被淡化了，更有人鼓吹“一级辩证拿得准”，大方向走对了，选方用药，这是水到渠成、自然而然的事情，不选这个药可以选别的“代替”。
笔者不同意这个“自然而然”、也不同意“代替”这个说法，当归就是当归，鸡血藤就是鸡血藤，如果鸡血藤真能代替当归的话，那造物主为什么还要创造当归出来？统统作鸡血藤不就得了？物种的唯一性、个体的唯一性，这种无法取代，才是真的天人合一啊。犀牛角和水牛角能一样么？有的选的话，为什么不选犀牛角？
药证和方证是一件严谨也应该严谨的事情，为什么人家用2剂治好而你要用4剂？都是气滞血瘀证啊——用药、选方不一样，疗效自然不一样。这是经验积累而成，最珍贵的东西。
“辩证论治”都在讲，但“辩证”的说的太多，“论治”的人说的太少，这不是一个好现象。
回归主题：
解决了“栀子豉汤的浮紧脉”这个问题之后，【浮紧脉】的指证就相当明了：就是主“表、实、寒”：
（第五）“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤……”这条是对浮紧脉所揭示的病机，相对比较全面的解析条文，“邪在皮肤”点出了病位。而“浮则为虚”则是在“中风历节病”这个大前提下的浮脉所主，当予专病专论。
·有2处提及浮紧脉出现的时候，应该有“身疼痛、骨节疼痛”：
50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
（第十四）太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。
2条文联系着看，临床意义就高了很多，因为更全面：简单的说，就是脉见浮紧，很应该有身疼痛、骨节疼痛这样的表现，应该用“麻黄类方”汗解散寒，但如果还是脉浮紧，患者却诉“没有身疼痛，就是觉得全身酸重不想动，而且不口渴”，这是在原来“表实寒”的基础上加了“水湿”的因素所导致的，治法也应该汗解散寒，只不过更应该加上祛湿的药，所以才是“麻黄加朮汤”。
·“3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”——郝万山老师在《伤寒论教学视频》中，提及这个“脉阴阳俱紧”：
“这个阳脉指的是寸脉，这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉，它在太阳病的前提下讲紧，那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。
紧主寒邪盛，因为寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一啊，那么血管拘挛，紧张度增高，所以脉摸起来就是紧张度很高的，所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。
以后我们学习了（后面的内容）之后就会知道，在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。”
——这段话太重要了，比讨论“阳脉、阴脉是什么”更来得重要。下面讨论“紧脉+微、小、细脉”的时候，也会出现一次“脉阴阳俱紧”，看来应该再列一次出来，以示强调。
那么，“寸关尺三部脉都浮紧”，是不是隐含了这个脉当是加了“弦脉”呢？之前总结弦脉的时候，确实出现弦脉主寒主痛，而且是实寒，治法方面有四逆汤、大乌头煎、大黄附子汤……确实可参。
还有2处“浮紧脉”不太明白：
108、伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。
361、下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。（一云，设脉浮复紧）。
361可以解为寒，但108的“寸口脉浮而紧”，有明确指示“肝乘脾，名曰纵”。以“刺期门”解。还有提及“刺期门”的条文如下：
109、伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满；自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。
142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。
143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。
216、阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（143、216这两条《金匮要略》中有重复）上面5个条文中，4条出现“谵语”，2条出现“热入血室”，还有“腹满、时如结胸、心下痞硬、胸胁下满”这样的“结、满”的表现，性质是“实”，但寒热不太统一。

七杀紫微

【紧+沉脉】
67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，《茯苓桂枝白朮甘草汤》主之。
茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白朮 甘草各二两（炙）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。

135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，《大陷胸汤》主之。
大黄六两（去皮） 芒消一升甘遂一钱匕
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

140、太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。

148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与《小柴胡汤》。设不了了者，得屎而解。

266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与《小柴胡汤》。
柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

394、伤寒差以后，更发热，《小柴胡汤》主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，《木防己汤》主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜《木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤》主之。
《木防已汤方》
木防已三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两  
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
《木防己去石膏加茯苓芒硝汤方》
木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

水气病脉证并治第十四
少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难
问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。
【分析】
沉紧脉的所指，经过归纳之后，发现所指也很突出，除了几条小柴胡汤证的条文之外，基本上都是主“水饮”。治法有：
苓桂朮甘汤（饮在心下）、大陷胸汤（结胸证水热互结）、
木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤（这两个是膈间支饮）、
还有小柴胡汤，之前讨论弦脉的时候也说过：
小柴胡汤条文有很多，但提及过的脉象只有：脉浮细、阳脉涩阴脉弦、脉细者、脉续浮者，脉沉紧者。
除第100条“阳脉涩阴脉弦”，冠以“小柴胡汤主之”这么肯定的语气之外。其余言脉的条文，都是“可予小柴胡汤”“宜小柴胡汤”这样商量的语气。而未言脉的条文，却更多以小柴胡汤主之。
“394、伤寒差以后，更发热，《小柴胡汤》主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。”病后复发热的话，脉浮归一类用汗法处理、脉沉实又归一类用下法处理。可否理解为：不浮、不沉实的归第三类，用小柴胡汤处理？那样小柴胡汤沉紧的脉当是不实的！所以，小柴胡汤典型脉当是：浮、弦、细无力：浮弦是柴胡、半夏、黄芩所主；细而无力是参姜草枣所主。
——上一次说到这里就结束了，但经过今天对“紧脉”的总结之后，特别是上边这几个“刺期门”的条文，最后是细细品味“阳微结”这条很耐读的条文：
148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与《小柴胡汤》。设不了了者，得屎而解。
这条小柴胡汤证的脉，是细、沉、紧。外证是“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”，病机仲景叙述为“阳微结”，病位在“半在里半在外”。治法是小柴胡汤，预后是“得屎而解”。
首先，“脉虽沉紧（细），不得为少阴病”：足见仲景认为：脉见沉紧细，多属少阴病。
然后，这段条文的题眼是“阳微结”，笔者有一个跨度很大的臆想：
“结”，才是造成脉紧的共同原因！
“……寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一啊，那么血管拘挛，紧张度增高，所以脉摸起来就是紧张度很高的”。
寒当然是其中一个因素，但不是唯一的因素。上边总结的沉紧脉不就是主水饮么？也不是说水饮就都是寒的。起码大陷胸汤、木防己汤从用药上来讲，就不指向寒。
还有上边也说过的：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”——也不独指寒，还有水湿么。所以，凡是能够造成血管拘挛，紧张度增高，的这些因素，都会导致紧脉的出现：可以是寒、可以是水（热水、寒水、中性的水），也可以是阳微结（少阳枢机不利、热入血室……）。

七杀紫微

【紧+弦脉】
痉湿暍病脉证第二
病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）痉病有灸疮，难治。

疟病脉证并治第四
师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜《大黄附子汤》。
大黄附子汤方
大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，《大乌头煎》主之。

其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

水气病脉证并治第十四
寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。
【分析】
弦紧脉并见，多主实寒。之前在【弦脉篇】【迟脉篇】都有讨论过，上边讲“脉阴阳俱紧”的时候也引申过。
治法就只在《腹满寒疝宿食病脉证治第十》，提出过“大黄附子汤”“大乌头汤”，这两个方证的弦紧脉主实寒主痛。
水气病那条“寸口脉弦而紧”，也点出了“恶寒”。疟疾病篇提出“弦迟者多寒”。所以，临床上出现“弦、紧、迟”3种脉并见，那指证就很倾向“寒”，而且多是实寒，也是一种“附子脉”。痉病那一条，则是很支持“结”导致脉紧的这个臆想。可是具体展开到刚痉、柔痉：葛根汤、瓜蒌桂枝汤、大承气汤……这就不好解析了。





【紧+微、小、细脉】
129、何为藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。

283、病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。

287、少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。

血痹虚劳病脉证并治第六
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方 （《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两
右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
【分析】
一共5条：1条言“藏结”（寸脉微，关脉小、细、沉、紧）；
2条言少阴病（“少阴之为病，脉微细，但欲寐”：283、287在脉紧的基础上再加上“少阴病的脉微细”，所以是“脉阴阳俱紧（微细）……”、“少阴病，脉紧（微细），至七八日，自下利……”）
再一次强调郝万山老师那段“脉阴阳俱紧”的讲述：
“……以后我们学习了（后面的内容）之后就会知道，在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。”
最后2条都在《血痹虚劳病脉证并治第六》，黄芪桂枝五物汤证（阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧），还有是桂枝加龙牡汤证（脉得诸芤动微紧）。
所主也比较突出了，紧+微、细、小脉，主【阳虚】：虽然黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙牡汤都有桂枝汤的影子，但这里不作“表阳虚”解，应是“里阳虚”：
黄芪桂枝五物汤首先他是个“尊荣人”（黄芪体质的人），可不一定必须经过疲劳汗出然后感受风邪了，才发的血痹，内伤一样可以表现为血痹（如糖尿病周围神经病变）。只要满足这个尊荣人、满足这个证脉，就可以用黄芪桂枝五物汤处理。
桂枝加龙牡汤也是如此，脉得诸芤动微紧，4种脉并见（经过4轮的“富集反应”），可以视为专方专脉。提示虚劳的程度重，而且病程长。
然后还是老调重弹：仲景的阴脉、阳脉，目前相对主流的说法，就是如上文郝万山老师所言的“阳脉指的是寸脉、阴脉指的是尺脉”，以这个说法去看这条：
“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”——是感觉有点拗口了，但还是能解得通：“寸口关上微、尺中小紧”是作为“阴阳俱微”的一个补充说明这么理解。而且如果不这么解的话，上边两处太阳病、少阴病的“阴阳俱微”又当如何解呢？在没有更好的说法之前，就先接受目前这个说法。然后存疑待考吧。

七杀紫微

【紧+数、急脉】
胸痹心痛短气病脉证治第九
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

黄疸病脉证并治第十五
趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目旬 ，不得眠。

86、衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（音唤，又胡绢切，下同，一作瞬）。不得眠。
【分析】
其实也就4条，除去黄疸病篇说的“趺阳脉”的问题。其他的【紧数、紧急脉】描述的是因为痛得厉害，或者本来就是“衄家”经过不合适的发汗，
而出现的【一过性的应激状态】，用现代的生理学观点很容易理解：处于无法耐受的剧烈疼痛的时候，肾上腺素的释放增加，导致血管收缩、心率加快。
而本身血容量不够的，或者就是处在大失血的病人，心脏反射性的增加搏动次数，务求增加射血，改善血容量不足的状态，同时外周血管收缩，保证脑、肾这些一级器官的血容量供应。
这时候就不应该被【应激状态】所蒙蔽，当治病求本，是胸痹心痛的（特别是心梗）的，当第一时间采取中西结合积极抢救：该放支架的还是应该放支架，该溶栓的还是溶栓，时间就是生命！大失血、脱水状态的就当积极补液，保证容量，同时监测尿量。
至于腹满寒疝宿食病脉证治第十、黄疸病脉证并治第十五的紧脉，上边讨论单纯的紧脉的时候，也说过“紧脉主宿食、谷疸”。
这个临床并不多见，笔者看的食积的小朋友也不少，确实体会不多食积见到的紧脉。反而钱乙《小儿药证直诀》的说法是“食积沉缓”，倒是很常见。为什么出现食积——脾虚！所以食积本身就是一个“本虚标实”的病。食积所见的紧脉……这个……还是那句：经验有限，体会不到。



【紧+涩】
呕吐哕下利病脉证治第十七
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
【紧+迟脉】
134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩）。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，《大陷胸汤》主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，《大陷胸汤》主之。
大黄六两（去皮） 芒消一升甘遂一钱匕
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
【分析】
上一次《迟脉篇》已经总结过仲景用大黄类方，出现的脉象，大黄牡丹汤是其中之一。
而上边说“沉紧脉”出现的大陷胸汤（还有“动数变迟”）：所以大陷胸汤的脉当是“沉、紧、迟”。
大黄附子汤的脉则是紧弦，上边也说过了。
大黄牡丹汤的脉则是迟紧。
大黄类方出现“紧脉”的方子一共就是这3个。共性就是“痛”“实”！有水热互结的，有寒积互结，还有热毒肠痈。
还是再引上一次《迟脉篇》说的那段话吧：
“这时候，再看《中医诊断学》上说的迟脉，有一句这样的话：“脉迟并非皆为寒证，如伤寒阳明病肠热与燥屎互结，阻滞脉气流行，可见迟而有力之脉”。
然后笔者把唯一一条“紧+涩”的条文也并到“紧+迟”里面，这条在说“胃反证见紧涩脉，仲景认为是难治。”：感觉是因为仲景觉得此处按道理应该用下法，但“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨”，经不起大黄的攻下，出现矛盾的情况，所以说“难治”。

结果说到这里，最后，上边关于“结”导致“脉紧”的臆想，雏形逐渐丰满起来：
紧脉，作为描述形态的脉象之一，它主要是以相兼脉的形式出现的：
与提示脉位的“浮”、“沉”脉相兼的时候：【浮紧】多提示“表、实、寒”，对应的治法是麻黄汤、大青龙汤；除此之外还有风水的（表实寒+湿）；还有“刺期门”的。【沉紧】多提示“水饮”，对应的治法有苓桂朮甘汤、木防己汤、大陷胸汤等，也有当予重视的“沉紧”脉的“阳微结”小柴胡汤证。
与提示脉率的“迟”“急数”脉相兼的时候：共性多为“痛”！【迟紧】有大黄类的3个方子：大陷胸汤、大黄附子汤、大黄牡丹汤。【急、数、紧】反应机体的应急状态：胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤证，当然还有：衄家过用发汗（引申短时间内体液大量丢失的情况）。
与同样提示形态的“弦”“微、小、细”脉相兼的时候：【弦紧脉】依然主实寒为多，同属性的“弦”“紧”脉叠加之后，指向更为突出，若再加“迟脉”，指向实寒的几率就更大。【微、小、细】脉与紧脉叠加的时候，紧脉的所主被前者同化，微、小、细脉主虚，而且多是里阳虚，紧脉不显属性：出现在少阴病篇，还有血痹虚劳篇的黄芪桂枝五物汤证、桂枝加龙牡汤证。
单纯的紧脉主寒、也主食积，只不过食积、宿食、胃反见紧脉，笔者体会不多，所以不知道怎么去理解这个现象。——还是应该再强调是诸多病理性产物导致了气的“结”、脉的“结”，所以造成了“紧脉”么？有点硬性统一的感觉，所以还是算了。就这样结尾了。

阿木

感谢楼主辛苦总结！

紅森

挺好，可以搾出經文中一些不易提取的養分。

有關文蛤湯，愚見把它看成是大青龍湯以文蛤易桂枝，似更能體現其功能。

紅森

重複貼了，請斑竹刪除。

七杀紫微

紅森:挺好，可以搾出經文中一些不易提取的養分。

有關文蛤湯，愚見把它看成是大青龍湯以文蛤易桂枝，似更能體現其功能。 (2014-11-26 03:10) 

感谢红森坛友的称赞和提点，上文已经修改。
文蛤汤以前用得少，但经这么一提点，发现确实是个不错的方子，日后有待更多的这个方子的经验积累。

七杀紫微

阿木:感谢楼主辛苦总结！ (2014-11-25 14:19) 

[s:188]确实比较繁琐，但……楼主比较闲，呵呵。