日志
外感热病的临床实践
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[b][font=仿宋] [/font][/b][align=center][b][size=2][font=宋体]外感热病的临床实践[/font][/size][/b][b][size=2][/size][/b][/align][align=center][b][size=2] [/size][/b][/align]
[b][size=2][font=仿宋]外感热病是人类诸多疾病中最常见，最广泛的疾病。普通的伤风感冒，头痛发热流鼻涕，乃至腹泻都可能是外感热病。然而，因失治，误治从而使原本的小病，微病，变成重病，危病的屡见不鲜。严重的甚至导致死亡。（例如最近在长三角爆发的H7N9禽流感，有的病人刚刚发病时如同普通感冒，但是因为耽误治疗，导致重症，危症，有的甚至最终不治。）[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]中医治疗外感热病，至今仍然有很多现代西医所不能及的许多优势，中医中药对许多病毒性外感具有疗效好，副作用小，治疗价格低廉，而且往往不具有耐药性。就比如前几年中国爆发“非典”时期，中医中药治疗“非典”肺炎，不仅治愈了许多重症急症，而且愈后良好，不留后遗症。而有不少患者因为采用激素治疗，留下难愈的后遗症。所以有人说，中医是一门仁慈的医术，不仅治标，而且治本。不仅仅治病，而且治人。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]但在如何辩证分型，是寒邪伤寒，中风，还是温病，春温，湿温，风温，暑湿，秋燥，疫毒……一千多年来，诸流派学者众说纷纭。往往使新学者盲然无头绪，颇为困惑。鄙人便是其中之一。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]黄煌先生在《中医临床传统流派》中，曾阐述构成中医外感热病的几大流派，[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其一，通俗伤寒派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派形成于北宋，明清两代多有发展。在《伤寒论》的基础上，总结历代各家经验，从而构筑起包括热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、秋燥、伏暑在内的外感热病辨证论治体系。显然通俗伤寒派是以广义伤寒为研究对象，主张伤寒是外感热病的统称。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派强调六经， 以其为基本框架。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]清代的通俗伤寒派能兼容并蓄，消化吸收其他流派治疗外感热病的成果。如俞根初的《通俗伤寒论》、吴坤安的《伤寒指掌》、章虚谷的《伤寒论本旨》都能在六经的框架中吸收吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通的学说和经验，并广泛吸收民间经验，创制新方。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派的代表人物有朱肱、陶华、戈维诚、张景岳、张璐、吴坤安、章虚谷等，俞根初为其集大成者，通俗伤寒派最典型的代表即绍派伤寒。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其二，温疫派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温疫派，肇始于金元，昌盛于明清。温疫派以温疫为研究对象。强调温疫有特殊的致病因素，相对稳定的基本病机。就六经而言，病在阳明；就脏腑而言，病在肺胃。温疫派医家临证每每抓住这些基本病机，以祛邪为不易大法，一治到底，而少见按部就班，层层深入。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温疫派之代表人物为刘完素、缪仲淳、吴又可、余霖、杨栗山、陈耕道、蒋宝素等。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其三，温热派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温热派崛起于清季。脱却传统的六经体系，而主张温病与伤寒分论。强调伤寒与温病之区别，病因病机截然不同，概念不可混淆，治疗更应严予区分。温热派长于治疗感温病，创立了卫气营血与三焦辨证体系。治有浅深层次，缓急之法，重视养阴生津，擅用开窍，长于治湿。温热派创立的辨证治疗体系，对后世产生了很大的影响，或已成为中医治疗外感热病最重要的方法，以至形成了温病学。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温热派的代表人物如叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、陈平伯等。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其四，经典伤寒派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]经典伤寒派与通俗伤寒派不同，他们恪守六经辨证，坚决否定温热派理论。认为叶、吴之卫气营血、三焦辨证以及《温热论》《温病条辨》部分内容，缺乏临床实践的基础和经典理论的支持，缺乏作为理论的严密性。卫气营血仅是叶天士对温热病误治失治几种变证坏证的归纳。仅为个人局部之经验，不足以作为治疗温病的指导思想。经典伤寒派不似通俗伤寒派对温热派之成就能予以兼收并蓄。经典伤寒注重实效，倡用经方，反对轻灵之法。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]经典伤寒派的代表人物为陆九芝、恽铁樵、祝味菊、章巨膺、谢诵穆等。([/font][/size][/b][b][font=仿宋]还有曹颖甫先生。-----国德按。)[/font][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]我认为继承弘扬中医文化，不必持门户之见，[/font][/size][/b][b][font=仿宋][/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]中医学派的百家争鸣，本不是坏事，我们现在看到的张仲景的《伤寒论》，主要是关于治疗外感寒邪所致的伤寒，中风以及失治，误治后的种种变症，（当然六经辩证的理论和方法广泛适用于几乎所有外感热病和内伤杂病。）其中虽然也论述到太阳温病，但可能由于年代久远，或竹简散失，或后世诸家整理时删减，或仲景所处的东汉时期多流行风寒湿邪，《伤寒论》中未看到系统的治疗温病的理法方药。（虽然寒邪入里化热亦可认为是温热病。）而因此后世医家探索实践了一千多年，想必千余年时间，用治疗外感寒邪的方法治疗时邪热证产生了许多后果严重的变证，坏证，直到明清时，才逐步形成了温病学说的理论体系。形成不同于《伤寒论》治疗寒邪为主症的外感热病的理法方药。其主要之不同，依我初浅之领悟：[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]1.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]在初起阶段，伤寒宜用辛温解表，温病宜用辛凉解表,或表里双解。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]2.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]伤寒的治疗原则， “其外不解者，尚未可攻，当先解外”。“有一分表证，当先解表”[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]3.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]伤寒入里化热，下不宜早；温病则下不嫌迟。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]伤寒在表，宜用汗法。循经入里，则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，下不宜早，否则易产生结胸，心下痞，脾肾虚寒等等变证，坏证。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温邪在气分不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，故宜早用下法，以截断疾病的发展蔓延，[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]姜春华先生提出的“急症创快速截断”，认为：治急性病贵在早期截断。强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。同时他还提出“先证而治”的思想。先证而治，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”酌思路结合起来，引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗，对指导临床有重要意义。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]我认为是非常正确的治疗思想方法。这是仲景思想的继承和发展。即在《金匮要略》中提出的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾“。当然，要达到这种境地，需要深厚的中医脏腑经络辩证功底以及丰富的临床经验。在外邪初起时，寒邪温邪之辨，其实也并不容易。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]这一千多年的中医发展史，恐怕是以千百万病人的生命为代价换来的。虽然历代医家所处的时代，有因天时----气候变异，地域----南北东西，人文社会----朝代更迭，经济盛衰（如丰年与灾年），战争与和平，动乱与安逸等种种因素，流行的疫病会有所不同，医家也不可能脱离当时当代，因而可能具有时代的局限与特点，但这恰恰也丰富了中国医学的内涵。正如在人类历史发展的长河中，有不同的宗教，文化与信仰，但每一种文化的存在都有其积极的意义。江山代有才人出，各领风骚数百年。每一时期的中医宗师都有他对人类，对医学的杰出贡献，我们不应该因为白璧有瑕疵就弃之。当然，二千年来，最为全面，最为完善，对中医奠定系统理论基础而又有丰富临床医治完善记录，为后人留下宝贵精神文化财富的，当属医圣张仲景。我每每拜读《伤寒论》，《金匮要略》，遥想一千八百年前，仲景不仅详细记录了临床患者的脉，证，自我感受，六经的辩证，以及中药的配伍，制剂，疾病的传变和预后，药后的反应直至患者的护理及调理的理法方药，而且将几百种疾病的辩证，鉴别，分类，治疗的理法方药一一分门别类。（只因年久和战乱，或天灾人祸，很多竹简或已散失，甚为可惜。）我想，中国人之所以生生不息，五千年中华文明灿烂文化之所以延续至今，与仲景所创立的中医理论的传承是分不开的。假如当时有诺贝尔奖，当仲景莫属。相比仲景，后世医家如能够熟练应用仲景所创立的中医理论悬壶济世已属斐然。也许因为仲景创立的学说过于完备，故后世千年中医学都难言有新的伟大的创新与突破。[/font][/size][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][font=仿宋]关于外感热病,中医历代医家对外感病之伤寒，中风或是温热病之争延续已有一千多年，有认为外感时邪，无论是哪一种邪气，只要有恶风寒的表证，都应该用辛温解表之法治疗，只有等其入里化热之后，才能观其脉证，随证治之。“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨”。麻黄汤，葛根汤，桂枝汤为外感病之首选。有认为仲景所处汉代，多为寒邪，伤寒，因此才能用辛温解表，而金元尤其明清以后，气候及人类所处的生活生存环境发生了很大变化，因此外感之邪，大部分为温热之邪，因此温病学说兴起，临床应治以辛凉解表，桑菊饮，银翘散当为治疗时邪感冒之首选方。“伤寒发表可用温热，温病发表必须辛凉，为其终同也。故病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉而大忌温热。”（张锡纯）[/font][/b]
[b][font=仿宋]对风寒感冒和风热感冒，尽管教科书上有不少的经典鉴别方法，但临床要辩证，其实并非易事，因此后世亦有医家。不管是风寒感冒还是风热感冒，初起索性将其熔于一证。治法也以辛温解表与辛凉解表熔于一方。例如时下广泛使用的维C银翘片，似乎就是。(还看到时振声先生对有些外感病人初期，伤寒温病分辨不清，辛温辛凉合方，自拟荆防银翘汤，药用：荆芥穗9g ,防风9g , 苏叶9g ,银花15g, 连翘9g, 淡竹叶9g 陈皮6g ，茯苓12g.)[/font][/b]
[b][font=仿宋]兹将近年治疗时邪感冒之案例三则记录于此，希望前辈及同行指正。[/font][/b]
[b][font=仿宋]一.2010年10月内人从四川九寨沟旅游回到成都，是夜自觉头痛，身痛，恶寒，无汗，肌肤燔若火炭。脉紧数，急疏麻黄汤一剂：麻黄9g，光杏仁12g，桂枝6g，甘草6g。水煎服。 服后即汗出，热渐退，脉浮缓，但汗仍不止，继服桂枝汤一剂，以调和营卫：桂枝9g，白芍6g，生姜6g，甘草6g，大枣5枚。服已，即脉静身和。[/font][/b]
[b][font=仿宋]二.2011年9月1日初起感冒，喷嚏连连，略有腹泻，微恶风，脉浮缓，稍有汗，咽不痛，流清涕，鼻塞，热不重，约37.5C左右，偶有咳嗽，辩为风寒感冒。先以葱豉汤，葱白5g，淡豆豉6g，薄荷1.5g，不应。第2日继服桂枝汤，桂枝9g，白芍6g，甘草3g，生姜6g，大枣5枚。汗微出，但热不解。心中暗思：既然辛温解表不知，改用辛凉解表剂。第3日，服桑菊饮，为辛凉轻剂，桑叶6g，菊花6g，杏仁12g，连翘9g，桔梗9g，白茅根15g（无芦根），生甘草3g，薄荷3g，荆芥9g，防风9g。第4日，服后，微汗，自觉中满,咳嗽有白痰。清水鼻涕连连，腰痛，继发热到38C，思之：此时邪在半表半里（入里已化热）。故用蒿芩清胆汤上下分消：青蒿10g，黄芩9g，淡竹茹6g，半夏9g，桔皮6g，生甘草3g，黛蛤散9g，茯苓15g，枳壳9g，白茅根15g.[/font][/b]
[b][font=仿宋]服后感觉不如前方，因热不退，但又因预订去俄罗斯，故继服前方桑菊饮合银翘散。桑叶6g，连翘9g，薄荷3g，桔梗9g，生甘草3g，银花6g，牛蒡子12g，荆芥9g，白菊花6g，桃仁12g（因缺杏仁，以桃仁代之）[/font][/b]
[b][font=仿宋]此方服后，在飞机上连续10小时，不断喝水，小便，热始退，表似已解。[/font][/b]
[b][font=仿宋]但在俄罗斯一周，咳嗽久久不愈，一直延续近一个月。并且可能因喝水过多，水邪中满，胃中不舒，心下痞，是否因此而起？所谓“水毒”也。[/font][/b]
[b][font=仿宋]三．2013年6月20日，天暑身热，动辙大汗淋漓。因二年前患甲亢，担心汗热伤津，故以竹叶石膏合甘麦大枣汤清暑益气，安神养心调理：淡竹叶1g5，生石膏15g，半夏9g，麦冬12g，党参7.5g，炙甘草3g，生山药15g，怀小麦15g，陈皮6g，大枣5枚。当天仅服半剂。[/font][/b]
[b][font=仿宋]时未到夏至，是年上海夏天似乎来得过早（“不至而至也”）白天气温突破36度，空调一开即感不适。晚上气温却降至26度，日夜温差大，加之又睡竹凉席。是日顿觉微恙。喷嚏连连，清水鼻涕，头颈强痛，脉浮缓，身不热，有汗，舌淡，苔薄白，二便调，口不渴，咽不痛不红，（不知是外感所致还是上日竹叶石膏合甘麦大枣汤所致？）[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月21日，以桂枝加葛根汤。桂枝9g，白芍4.5g，炙甘草3g，生姜3片，大枣5枚，葛根12g。一剂汗出，鼻涕似少了，颈项亦不痛。咽喉不红不肿，但体温反略增，有37.5度，晨起连续二天咽部咳出带血的涎，颜色略深。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月22日，观其舌苔虚胖，应为脾虚有湿，思之：暑天感冒，似以藿香正气更合。谁知藿香正气液一支服后，体温反上升至38度，周身顿无汗。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月23日感冒第4天，续流清水鼻涕，时有汗，恶风稍畏寒，腰背酸痛，咽喉不红不肿，无咳嗽，苔薄白，舌质淡，边有虚浮。前因汗出过多，汗出热不退，此时犹疑：虚人感冒，以败毒散扶正祛邪：柴胡9g，前胡9g，枳壳5g，川芎9g，独活9g，茯苓9g，荆芥9g，防风9g，苍术9g，厚朴9g，党参9g，生甘草3g，半夏9g，上午仅服半剂，反无汗，喷嚏连连，体温更升至39.2度。[/font][/b]
[b][font=仿宋]此时汗出热不退，又正值上海之前曾经流行H7N9禽流感，心中踌躇不安，甚至动员去医院挂急诊。然遭太太拒绝。[/font][/b]
[b][font=仿宋]既然辛温无法退热，遂只能按温热病治疗，投以辛凉解表之剂银翘散。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月23日下午2点服银翘散：连翘9g，银花12g，桔梗9g，薄荷6g，竹叶5g，生甘草6g，荆芥9g，淡豆豉9g，牛蒡子12g，鲜芦根30g（先煎水）。[/font][/b]
[b][font=仿宋]2[/font][/b][b][font=仿宋]点开始，二小时一次服，分5次服，当天分服三次，服后蟄蟄出汗，至23日后半夜，脉静身凉，渐渐退热。[/font][/b]
[b][font=仿宋]24[/font][/b][b][font=仿宋]日尚有2，3分热，继服余下银翘散。除觉胃稍有不适外，诸症平。[/font][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]看到娄绍昆先生的《中医人生----—个老中医的经方奇缘》中关于外感热病的诊治，值得体会，故转摘于下。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b][align=left][b][font=宋体] [/font][/b][b][font=宋体]辨别表证不容易 [/font][/b][/align][align=center][b][size=2][font=宋体] [/font][/size][/b][/align]
[b][size=2][font=仿宋]普通感冒，应该是中医临床最基本的病症之一，诊治普通感冒应当是每个中医师的基本功。但说一句得罪人的大实话，可以说，现代中医师中不能正确辨治普通感冒的人不少，这的确令人难以接受，但却是不争的事实！[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]伤寒论中的表证就是太阳病，仲景对它的论述极为仔细。占总篇幅的一小半。陆渊雷的解释是，太阳病最难，所以要花大力气去作，例如剖竹子，刚开始时非全力以赴不可，待到刀子砍进去了，就可以轻轻用力，也能势如破竹了。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]历代医家也以表证的掌握与否来衡量医者的临床水平。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]现代一个上海的名医想把儿子培养成优秀的中医师，在儿子中学毕业后，就送到自己一位同行好友处学习中医，一边读经典，一边侍诊抄方。两年后又转到另一个同行好友学习一年，随后送他去日本读医科大学。五年后，儿子毕业回国，就让他在父亲自己的诊所里抄方，手把手地教他辨证施治。一年后就让他在父亲诊所里设一室独立处方，每逢疑难处可以随时请教，但规定高热患者与风痨臌膈等病人一定要请父亲会诊，并由父亲主治，以示对患者的负责。这样过了两年，儿子渐渐成熟起来了。有一天下午，父亲去远地出诊了，浦东来了一个高热半月的病人，只好由他儿子来诊治，他儿子认为是麻黄汤证，就给病人开了四味药，立刻给病人煎好服下，并留下观察。服药后两个小时，病人微微汗出，体温稍退，由寒热并发转变为往来寒热，再诊视舌头，舌淡红苔黄腻，尚有口苦、呕恶、涎臭、胸闷等症状，于是另给柴芩清胆汤两剂。待他父亲回来，儿子讲述了以上的诊治经过，父亲听后半天不说话，好一会儿，突然喜形于色，手掌高高举起，把桌子大拍一下，对儿子说：“你有饭吃了！”意思是说儿子能独立行医了。并通知家人两天后在上海大酒店宴请儿子的二位老乏老师及同行好友，以祝贺儿子“有饭吃了”。当时他儿子有点儿想不通，心想“为什么两次拜师没有请客设宴，日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝，现在我只开出了一个麻黄汤，父亲反而会高兴得这样？麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗”？父亲对他的心思一清二楚，就对他说：“儿子，你记住，理论上知道了不等于就懂了，懂了不等于就会了，只有等到你真正地掌握了方证相对，才算你入了门，入了门才有饭吃。这“有饭吃”，是指真正地凭自己的本领立身处世。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]他父亲最后的几句话是压低声音讲的：“麻黄汤像一个中医精灵，你热爱中医时候你就会得到它的青睐来与关爱，等到你对中医失去了感情，对中医临床的热情减退的时候，它就会悄悄地离开了你。孩子，父亲祝愿你一辈子永远与中医临床相伴。”[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]这个故事不知道是否杜撰的，但对我的影响很大，使我时时担心中医的精灵会离我而去，瞑暝之中促使我经常翻翻《伤寒论》等有关著作，从中寻觅着这精灵的踪迹。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]感冒的治疗，是以《内经》“发表不远热，攻里不远寒”为主要原则的。辛温解表是晋唐以前中医治疗外感表证的主要方法。金元时代，刘河间倡导辛凉甘寒解表，为外感表证的诊治开辟了新的门径。其弟子张子和“伤寒宗仲景，热病从河间”，辛热辛凉并行不悖。时至明清，温病学从伤寒学中分化出来，自成独立体系，新感用辛凉，伏邪以苦寒，渐成共识。晚清以降，随着温病学说的普及，偏爱辛凉而畏怕辛温的见解渐渐成为社会时尚。为了纠正时弊，伤寒学派医家矫枉过正地否定了温病学说，如陆九芝认为太阳病唯有表寒证，所谓的“表热证”其实就是阳明病。陆渊雷继承了陆九芝的观点，他在一篇《伤寒之外没有温热》的论文中说：“仆自从师实习以来，遇所谓温病者，未尝一用银翘桑菊，亦未尝一遇逆传心包之症，有之则银翘桑菊之坏病耳。是知逆传心包，正是辛凉轻剂所造成，时师投辛凉轻剂时，必预言其逆传心包，既而果然，则病家以为神，医家亦自以为神。”虽然言之凿凿，但是言过其实，有失偏颇。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]感冒初起应治以辛温解表法，不仅仅属于伤寒学说。温病学说经典之一的《温病条辨》也是以辛温解表的桂枝汤为开篇第一方的。其第四条日：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”对此吴鞠通进一步解释道：“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。”叶天士的《临证指南医案》中，也有大量使用辛温解表法的医案。这充分说明对外感病的认识，虽然可以有伤寒学说与温病学说的不同角度，但是尊重临床的客观现实则是一致的。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]对于感冒我们应该有一个全面、整体的认识。事实一再表明，无论是感受时邪中的哪一种邪气，其初期的表现几乎是一样的，只要有恶风寒之表证，都应该使用辛温解表之法治疗。只有等其入里化热之后，才可以酌情选用辛凉解表法。所以日本各派汉方家，如大冢敬节、矢数道明、清水藤太郎、藤平健、龙野一雄等都认为葛根汤、桂枝汤是普通感冒初期的首选方，也是所有急性传染性、急性感染性前驱期的首选方。甚至把葛根汤列为普通感冒初期的家庭用药。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，将病情的正常演变，错认为是误治，吓得以后不敢使用辛温的方药了。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]太阳病传不传入阳明，医师事先无法预料，也可能因许多无法预料的因素而陷入三阴，所以医师只能根据太阳病治疗，不然的话，更加被动。太阳病辛温解表时，医师预先预料到可能导致体温不降反而升高进入阳明病，病家就不会害怕，哪怕病人愚昧，对医师预先预料的可能，还是会接受的，这不同于医师事后的解释。更重要的是医师预先对此种病情的正常演变能够胸有成竹，那就不会乱了方寸。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]临床上外感热病太阳病阶段表现复杂，如表寒证有用辛温药一汗而解的，有汗解后体温稍有下降的，也有不但没有恢复正常，反而有上升的，但是只要医者接着随证治之，就会顺利治愈。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]仅举我的一个治疗验案加以说明：[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]朋友之女，五周岁，外感发热，体温39。C，头痛、恶寒、无汗，葛根汤证，傍晚时分服用葛根汤第一煎汁，到了第二天上午朋友又抱孩子来诊，说孩子服用中药以后，稍有汗出，但是凌晨四点钟左右突然啼哭不已，面红唇焦，口渴饮冷，烦躁无汗，体温39. 5℃，因此就不敢煎煮葛根汤的第二汁。我认为病情从太阳传入阳明，属太阳阳明合病大青龙汤证，就处方一味生石膏七钱，叫朋友把它与葛根汤第一煎后的药渣一起煎煮后取汁服下，随时观察病情变化。晚饭后，朋友来告诉我，药后大概一个小时，孩子汗出烧退，中午吃了一碗稀饭后就跑到外面玩了[/font][/size][/b][b][size=2][font=宋体]。 [/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]外感热病是人类诸多疾病中最常见，最广泛的疾病。普通的伤风感冒，头痛发热流鼻涕，乃至腹泻都可能是外感热病。然而，因失治，误治从而使原本的小病，微病，变成重病，危病的屡见不鲜。严重的甚至导致死亡。（例如最近在长三角爆发的H7N9禽流感，有的病人刚刚发病时如同普通感冒，但是因为耽误治疗，导致重症，危症，有的甚至最终不治。）[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]中医治疗外感热病，至今仍然有很多现代西医所不能及的许多优势，中医中药对许多病毒性外感具有疗效好，副作用小，治疗价格低廉，而且往往不具有耐药性。就比如前几年中国爆发“非典”时期，中医中药治疗“非典”肺炎，不仅治愈了许多重症急症，而且愈后良好，不留后遗症。而有不少患者因为采用激素治疗，留下难愈的后遗症。所以有人说，中医是一门仁慈的医术，不仅治标，而且治本。不仅仅治病，而且治人。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]但在如何辩证分型，是寒邪伤寒，中风，还是温病，春温，湿温，风温，暑湿，秋燥，疫毒……一千多年来，诸流派学者众说纷纭。往往使新学者盲然无头绪，颇为困惑。鄙人便是其中之一。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]黄煌先生在《中医临床传统流派》中，曾阐述构成中医外感热病的几大流派，[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其一，通俗伤寒派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派形成于北宋，明清两代多有发展。在《伤寒论》的基础上，总结历代各家经验，从而构筑起包括热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、秋燥、伏暑在内的外感热病辨证论治体系。显然通俗伤寒派是以广义伤寒为研究对象，主张伤寒是外感热病的统称。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派强调六经， 以其为基本框架。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]清代的通俗伤寒派能兼容并蓄，消化吸收其他流派治疗外感热病的成果。如俞根初的《通俗伤寒论》、吴坤安的《伤寒指掌》、章虚谷的《伤寒论本旨》都能在六经的框架中吸收吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通的学说和经验，并广泛吸收民间经验，创制新方。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]通俗伤寒派的代表人物有朱肱、陶华、戈维诚、张景岳、张璐、吴坤安、章虚谷等，俞根初为其集大成者，通俗伤寒派最典型的代表即绍派伤寒。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其二，温疫派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温疫派，肇始于金元，昌盛于明清。温疫派以温疫为研究对象。强调温疫有特殊的致病因素，相对稳定的基本病机。就六经而言，病在阳明；就脏腑而言，病在肺胃。温疫派医家临证每每抓住这些基本病机，以祛邪为不易大法，一治到底，而少见按部就班，层层深入。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温疫派之代表人物为刘完素、缪仲淳、吴又可、余霖、杨栗山、陈耕道、蒋宝素等。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其三，温热派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温热派崛起于清季。脱却传统的六经体系，而主张温病与伤寒分论。强调伤寒与温病之区别，病因病机截然不同，概念不可混淆，治疗更应严予区分。温热派长于治疗感温病，创立了卫气营血与三焦辨证体系。治有浅深层次，缓急之法，重视养阴生津，擅用开窍，长于治湿。温热派创立的辨证治疗体系，对后世产生了很大的影响，或已成为中医治疗外感热病最重要的方法，以至形成了温病学。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温热派的代表人物如叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、陈平伯等。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]其四，经典伤寒派。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]经典伤寒派与通俗伤寒派不同，他们恪守六经辨证，坚决否定温热派理论。认为叶、吴之卫气营血、三焦辨证以及《温热论》《温病条辨》部分内容，缺乏临床实践的基础和经典理论的支持，缺乏作为理论的严密性。卫气营血仅是叶天士对温热病误治失治几种变证坏证的归纳。仅为个人局部之经验，不足以作为治疗温病的指导思想。经典伤寒派不似通俗伤寒派对温热派之成就能予以兼收并蓄。经典伤寒注重实效，倡用经方，反对轻灵之法。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]经典伤寒派的代表人物为陆九芝、恽铁樵、祝味菊、章巨膺、谢诵穆等。([/font][/size][/b][b][font=仿宋]还有曹颖甫先生。-----国德按。)[/font][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]我认为继承弘扬中医文化，不必持门户之见，[/font][/size][/b][b][font=仿宋][/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]中医学派的百家争鸣，本不是坏事，我们现在看到的张仲景的《伤寒论》，主要是关于治疗外感寒邪所致的伤寒，中风以及失治，误治后的种种变症，（当然六经辩证的理论和方法广泛适用于几乎所有外感热病和内伤杂病。）其中虽然也论述到太阳温病，但可能由于年代久远，或竹简散失，或后世诸家整理时删减，或仲景所处的东汉时期多流行风寒湿邪，《伤寒论》中未看到系统的治疗温病的理法方药。（虽然寒邪入里化热亦可认为是温热病。）而因此后世医家探索实践了一千多年，想必千余年时间，用治疗外感寒邪的方法治疗时邪热证产生了许多后果严重的变证，坏证，直到明清时，才逐步形成了温病学说的理论体系。形成不同于《伤寒论》治疗寒邪为主症的外感热病的理法方药。其主要之不同，依我初浅之领悟：[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]1.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]在初起阶段，伤寒宜用辛温解表，温病宜用辛凉解表,或表里双解。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]2.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]伤寒的治疗原则， “其外不解者，尚未可攻，当先解外”。“有一分表证，当先解表”[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]3.[size=1][font=Times New Roman] [/font][/size][/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋]伤寒入里化热，下不宜早；温病则下不嫌迟。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]伤寒在表，宜用汗法。循经入里，则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，下不宜早，否则易产生结胸，心下痞，脾肾虚寒等等变证，坏证。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]温邪在气分不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，故宜早用下法，以截断疾病的发展蔓延，[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]姜春华先生提出的“急症创快速截断”，认为：治急性病贵在早期截断。强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。同时他还提出“先证而治”的思想。先证而治，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”酌思路结合起来，引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗，对指导临床有重要意义。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]我认为是非常正确的治疗思想方法。这是仲景思想的继承和发展。即在《金匮要略》中提出的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾“。当然，要达到这种境地，需要深厚的中医脏腑经络辩证功底以及丰富的临床经验。在外邪初起时，寒邪温邪之辨，其实也并不容易。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]这一千多年的中医发展史，恐怕是以千百万病人的生命为代价换来的。虽然历代医家所处的时代，有因天时----气候变异，地域----南北东西，人文社会----朝代更迭，经济盛衰（如丰年与灾年），战争与和平，动乱与安逸等种种因素，流行的疫病会有所不同，医家也不可能脱离当时当代，因而可能具有时代的局限与特点，但这恰恰也丰富了中国医学的内涵。正如在人类历史发展的长河中，有不同的宗教，文化与信仰，但每一种文化的存在都有其积极的意义。江山代有才人出，各领风骚数百年。每一时期的中医宗师都有他对人类，对医学的杰出贡献，我们不应该因为白璧有瑕疵就弃之。当然，二千年来，最为全面，最为完善，对中医奠定系统理论基础而又有丰富临床医治完善记录，为后人留下宝贵精神文化财富的，当属医圣张仲景。我每每拜读《伤寒论》，《金匮要略》，遥想一千八百年前，仲景不仅详细记录了临床患者的脉，证，自我感受，六经的辩证，以及中药的配伍，制剂，疾病的传变和预后，药后的反应直至患者的护理及调理的理法方药，而且将几百种疾病的辩证，鉴别，分类，治疗的理法方药一一分门别类。（只因年久和战乱，或天灾人祸，很多竹简或已散失，甚为可惜。）我想，中国人之所以生生不息，五千年中华文明灿烂文化之所以延续至今，与仲景所创立的中医理论的传承是分不开的。假如当时有诺贝尔奖，当仲景莫属。相比仲景，后世医家如能够熟练应用仲景所创立的中医理论悬壶济世已属斐然。也许因为仲景创立的学说过于完备，故后世千年中医学都难言有新的伟大的创新与突破。[/font][/size][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][font=仿宋]关于外感热病,中医历代医家对外感病之伤寒，中风或是温热病之争延续已有一千多年，有认为外感时邪，无论是哪一种邪气，只要有恶风寒的表证，都应该用辛温解表之法治疗，只有等其入里化热之后，才能观其脉证，随证治之。“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨”。麻黄汤，葛根汤，桂枝汤为外感病之首选。有认为仲景所处汉代，多为寒邪，伤寒，因此才能用辛温解表，而金元尤其明清以后，气候及人类所处的生活生存环境发生了很大变化，因此外感之邪，大部分为温热之邪，因此温病学说兴起，临床应治以辛凉解表，桑菊饮，银翘散当为治疗时邪感冒之首选方。“伤寒发表可用温热，温病发表必须辛凉，为其终同也。故病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉而大忌温热。”（张锡纯）[/font][/b]
[b][font=仿宋]对风寒感冒和风热感冒，尽管教科书上有不少的经典鉴别方法，但临床要辩证，其实并非易事，因此后世亦有医家。不管是风寒感冒还是风热感冒，初起索性将其熔于一证。治法也以辛温解表与辛凉解表熔于一方。例如时下广泛使用的维C银翘片，似乎就是。(还看到时振声先生对有些外感病人初期，伤寒温病分辨不清，辛温辛凉合方，自拟荆防银翘汤，药用：荆芥穗9g ,防风9g , 苏叶9g ,银花15g, 连翘9g, 淡竹叶9g 陈皮6g ，茯苓12g.)[/font][/b]
[b][font=仿宋]兹将近年治疗时邪感冒之案例三则记录于此，希望前辈及同行指正。[/font][/b]
[b][font=仿宋]一.2010年10月内人从四川九寨沟旅游回到成都，是夜自觉头痛，身痛，恶寒，无汗，肌肤燔若火炭。脉紧数，急疏麻黄汤一剂：麻黄9g，光杏仁12g，桂枝6g，甘草6g。水煎服。 服后即汗出，热渐退，脉浮缓，但汗仍不止，继服桂枝汤一剂，以调和营卫：桂枝9g，白芍6g，生姜6g，甘草6g，大枣5枚。服已，即脉静身和。[/font][/b]
[b][font=仿宋]二.2011年9月1日初起感冒，喷嚏连连，略有腹泻，微恶风，脉浮缓，稍有汗，咽不痛，流清涕，鼻塞，热不重，约37.5C左右，偶有咳嗽，辩为风寒感冒。先以葱豉汤，葱白5g，淡豆豉6g，薄荷1.5g，不应。第2日继服桂枝汤，桂枝9g，白芍6g，甘草3g，生姜6g，大枣5枚。汗微出，但热不解。心中暗思：既然辛温解表不知，改用辛凉解表剂。第3日，服桑菊饮，为辛凉轻剂，桑叶6g，菊花6g，杏仁12g，连翘9g，桔梗9g，白茅根15g（无芦根），生甘草3g，薄荷3g，荆芥9g，防风9g。第4日，服后，微汗，自觉中满,咳嗽有白痰。清水鼻涕连连，腰痛，继发热到38C，思之：此时邪在半表半里（入里已化热）。故用蒿芩清胆汤上下分消：青蒿10g，黄芩9g，淡竹茹6g，半夏9g，桔皮6g，生甘草3g，黛蛤散9g，茯苓15g，枳壳9g，白茅根15g.[/font][/b]
[b][font=仿宋]服后感觉不如前方，因热不退，但又因预订去俄罗斯，故继服前方桑菊饮合银翘散。桑叶6g，连翘9g，薄荷3g，桔梗9g，生甘草3g，银花6g，牛蒡子12g，荆芥9g，白菊花6g，桃仁12g（因缺杏仁，以桃仁代之）[/font][/b]
[b][font=仿宋]此方服后，在飞机上连续10小时，不断喝水，小便，热始退，表似已解。[/font][/b]
[b][font=仿宋]但在俄罗斯一周，咳嗽久久不愈，一直延续近一个月。并且可能因喝水过多，水邪中满，胃中不舒，心下痞，是否因此而起？所谓“水毒”也。[/font][/b]
[b][font=仿宋]三．2013年6月20日，天暑身热，动辙大汗淋漓。因二年前患甲亢，担心汗热伤津，故以竹叶石膏合甘麦大枣汤清暑益气，安神养心调理：淡竹叶1g5，生石膏15g，半夏9g，麦冬12g，党参7.5g，炙甘草3g，生山药15g，怀小麦15g，陈皮6g，大枣5枚。当天仅服半剂。[/font][/b]
[b][font=仿宋]时未到夏至，是年上海夏天似乎来得过早（“不至而至也”）白天气温突破36度，空调一开即感不适。晚上气温却降至26度，日夜温差大，加之又睡竹凉席。是日顿觉微恙。喷嚏连连，清水鼻涕，头颈强痛，脉浮缓，身不热，有汗，舌淡，苔薄白，二便调，口不渴，咽不痛不红，（不知是外感所致还是上日竹叶石膏合甘麦大枣汤所致？）[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月21日，以桂枝加葛根汤。桂枝9g，白芍4.5g，炙甘草3g，生姜3片，大枣5枚，葛根12g。一剂汗出，鼻涕似少了，颈项亦不痛。咽喉不红不肿，但体温反略增，有37.5度，晨起连续二天咽部咳出带血的涎，颜色略深。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月22日，观其舌苔虚胖，应为脾虚有湿，思之：暑天感冒，似以藿香正气更合。谁知藿香正气液一支服后，体温反上升至38度，周身顿无汗。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月23日感冒第4天，续流清水鼻涕，时有汗，恶风稍畏寒，腰背酸痛，咽喉不红不肿，无咳嗽，苔薄白，舌质淡，边有虚浮。前因汗出过多，汗出热不退，此时犹疑：虚人感冒，以败毒散扶正祛邪：柴胡9g，前胡9g，枳壳5g，川芎9g，独活9g，茯苓9g，荆芥9g，防风9g，苍术9g，厚朴9g，党参9g，生甘草3g，半夏9g，上午仅服半剂，反无汗，喷嚏连连，体温更升至39.2度。[/font][/b]
[b][font=仿宋]此时汗出热不退，又正值上海之前曾经流行H7N9禽流感，心中踌躇不安，甚至动员去医院挂急诊。然遭太太拒绝。[/font][/b]
[b][font=仿宋]既然辛温无法退热，遂只能按温热病治疗，投以辛凉解表之剂银翘散。[/font][/b]
[b][font=仿宋]6[/font][/b][b][font=仿宋]月23日下午2点服银翘散：连翘9g，银花12g，桔梗9g，薄荷6g，竹叶5g，生甘草6g，荆芥9g，淡豆豉9g，牛蒡子12g，鲜芦根30g（先煎水）。[/font][/b]
[b][font=仿宋]2[/font][/b][b][font=仿宋]点开始，二小时一次服，分5次服，当天分服三次，服后蟄蟄出汗，至23日后半夜，脉静身凉，渐渐退热。[/font][/b]
[b][font=仿宋]24[/font][/b][b][font=仿宋]日尚有2，3分热，继服余下银翘散。除觉胃稍有不适外，诸症平。[/font][/b]
[b][font=仿宋] [/font][/b]
[b][size=2][font=仿宋]看到娄绍昆先生的《中医人生----—个老中医的经方奇缘》中关于外感热病的诊治，值得体会，故转摘于下。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b][align=left][b][font=宋体] [/font][/b][b][font=宋体]辨别表证不容易 [/font][/b][/align][align=center][b][size=2][font=宋体] [/font][/size][/b][/align]
[b][size=2][font=仿宋]普通感冒，应该是中医临床最基本的病症之一，诊治普通感冒应当是每个中医师的基本功。但说一句得罪人的大实话，可以说，现代中医师中不能正确辨治普通感冒的人不少，这的确令人难以接受，但却是不争的事实！[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]伤寒论中的表证就是太阳病，仲景对它的论述极为仔细。占总篇幅的一小半。陆渊雷的解释是，太阳病最难，所以要花大力气去作，例如剖竹子，刚开始时非全力以赴不可，待到刀子砍进去了，就可以轻轻用力，也能势如破竹了。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]历代医家也以表证的掌握与否来衡量医者的临床水平。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]现代一个上海的名医想把儿子培养成优秀的中医师，在儿子中学毕业后，就送到自己一位同行好友处学习中医，一边读经典，一边侍诊抄方。两年后又转到另一个同行好友学习一年，随后送他去日本读医科大学。五年后，儿子毕业回国，就让他在父亲自己的诊所里抄方，手把手地教他辨证施治。一年后就让他在父亲诊所里设一室独立处方，每逢疑难处可以随时请教，但规定高热患者与风痨臌膈等病人一定要请父亲会诊，并由父亲主治，以示对患者的负责。这样过了两年，儿子渐渐成熟起来了。有一天下午，父亲去远地出诊了，浦东来了一个高热半月的病人，只好由他儿子来诊治，他儿子认为是麻黄汤证，就给病人开了四味药，立刻给病人煎好服下，并留下观察。服药后两个小时，病人微微汗出，体温稍退，由寒热并发转变为往来寒热，再诊视舌头，舌淡红苔黄腻，尚有口苦、呕恶、涎臭、胸闷等症状，于是另给柴芩清胆汤两剂。待他父亲回来，儿子讲述了以上的诊治经过，父亲听后半天不说话，好一会儿，突然喜形于色，手掌高高举起，把桌子大拍一下，对儿子说：“你有饭吃了！”意思是说儿子能独立行医了。并通知家人两天后在上海大酒店宴请儿子的二位老乏老师及同行好友，以祝贺儿子“有饭吃了”。当时他儿子有点儿想不通，心想“为什么两次拜师没有请客设宴，日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝，现在我只开出了一个麻黄汤，父亲反而会高兴得这样？麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗”？父亲对他的心思一清二楚，就对他说：“儿子，你记住，理论上知道了不等于就懂了，懂了不等于就会了，只有等到你真正地掌握了方证相对，才算你入了门，入了门才有饭吃。这“有饭吃”，是指真正地凭自己的本领立身处世。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]他父亲最后的几句话是压低声音讲的：“麻黄汤像一个中医精灵，你热爱中医时候你就会得到它的青睐来与关爱，等到你对中医失去了感情，对中医临床的热情减退的时候，它就会悄悄地离开了你。孩子，父亲祝愿你一辈子永远与中医临床相伴。”[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]这个故事不知道是否杜撰的，但对我的影响很大，使我时时担心中医的精灵会离我而去，瞑暝之中促使我经常翻翻《伤寒论》等有关著作，从中寻觅着这精灵的踪迹。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]感冒的治疗，是以《内经》“发表不远热，攻里不远寒”为主要原则的。辛温解表是晋唐以前中医治疗外感表证的主要方法。金元时代，刘河间倡导辛凉甘寒解表，为外感表证的诊治开辟了新的门径。其弟子张子和“伤寒宗仲景，热病从河间”，辛热辛凉并行不悖。时至明清，温病学从伤寒学中分化出来，自成独立体系，新感用辛凉，伏邪以苦寒，渐成共识。晚清以降，随着温病学说的普及，偏爱辛凉而畏怕辛温的见解渐渐成为社会时尚。为了纠正时弊，伤寒学派医家矫枉过正地否定了温病学说，如陆九芝认为太阳病唯有表寒证，所谓的“表热证”其实就是阳明病。陆渊雷继承了陆九芝的观点，他在一篇《伤寒之外没有温热》的论文中说：“仆自从师实习以来，遇所谓温病者，未尝一用银翘桑菊，亦未尝一遇逆传心包之症，有之则银翘桑菊之坏病耳。是知逆传心包，正是辛凉轻剂所造成，时师投辛凉轻剂时，必预言其逆传心包，既而果然，则病家以为神，医家亦自以为神。”虽然言之凿凿，但是言过其实，有失偏颇。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]感冒初起应治以辛温解表法，不仅仅属于伤寒学说。温病学说经典之一的《温病条辨》也是以辛温解表的桂枝汤为开篇第一方的。其第四条日：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”对此吴鞠通进一步解释道：“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。”叶天士的《临证指南医案》中，也有大量使用辛温解表法的医案。这充分说明对外感病的认识，虽然可以有伤寒学说与温病学说的不同角度，但是尊重临床的客观现实则是一致的。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]对于感冒我们应该有一个全面、整体的认识。事实一再表明，无论是感受时邪中的哪一种邪气，其初期的表现几乎是一样的，只要有恶风寒之表证，都应该使用辛温解表之法治疗。只有等其入里化热之后，才可以酌情选用辛凉解表法。所以日本各派汉方家，如大冢敬节、矢数道明、清水藤太郎、藤平健、龙野一雄等都认为葛根汤、桂枝汤是普通感冒初期的首选方，也是所有急性传染性、急性感染性前驱期的首选方。甚至把葛根汤列为普通感冒初期的家庭用药。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，将病情的正常演变，错认为是误治，吓得以后不敢使用辛温的方药了。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]太阳病传不传入阳明，医师事先无法预料，也可能因许多无法预料的因素而陷入三阴，所以医师只能根据太阳病治疗，不然的话，更加被动。太阳病辛温解表时，医师预先预料到可能导致体温不降反而升高进入阳明病，病家就不会害怕，哪怕病人愚昧，对医师预先预料的可能，还是会接受的，这不同于医师事后的解释。更重要的是医师预先对此种病情的正常演变能够胸有成竹，那就不会乱了方寸。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]临床上外感热病太阳病阶段表现复杂，如表寒证有用辛温药一汗而解的，有汗解后体温稍有下降的，也有不但没有恢复正常，反而有上升的，但是只要医者接着随证治之，就会顺利治愈。[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]仅举我的一个治疗验案加以说明：[/font][/size][/b]
[b][size=2][font=仿宋]朋友之女，五周岁，外感发热，体温39。C，头痛、恶寒、无汗，葛根汤证，傍晚时分服用葛根汤第一煎汁，到了第二天上午朋友又抱孩子来诊，说孩子服用中药以后，稍有汗出，但是凌晨四点钟左右突然啼哭不已，面红唇焦，口渴饮冷，烦躁无汗，体温39. 5℃，因此就不敢煎煮葛根汤的第二汁。我认为病情从太阳传入阳明，属太阳阳明合病大青龙汤证，就处方一味生石膏七钱，叫朋友把它与葛根汤第一煎后的药渣一起煎煮后取汁服下，随时观察病情变化。晚饭后，朋友来告诉我，药后大概一个小时，孩子汗出烧退，中午吃了一碗稀饭后就跑到外面玩了[/font][/size][/b][b][size=2][font=宋体]。 [/font][/size][/b][b][size=2][font=仿宋] [/font][/size][/b]
