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談談《傷寒論》火逆證治張啓文《傷寒論》太陽病篇有十一條原...

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发表于 2021-6-22 07:01:02 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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談談《傷寒論》火逆證治
張啓文

《傷寒論》太陽病篇有十一條原文(第110~ 120條)專門討論了火逆證治。對後世正確運用火療方法而避免火逆變證,有著重要的指導意義。

  什麼是火逆證
火療是我國古代一種物理療法,漢時頗為流行。 其中包括薰蒸烘熨、燒針(火針)、溫針、灸法等等,具有發汗、散寒、通陽開痹的作用。常用於院腹冷痛、虚寒下利、風寒濕痹以及外科癰疽瘡瘍等證,只要方法得當,確有較好的療效。
然而傷寒忌用火法。據《金匱玉函經》“辨可火病篇”僅有二條,一條即是《傷寒論》第48條“當解之薰之”;另一條說:“下利,穀道中痛,當溫之,以為宜火, 熬末鹽熨之,一方炙枳實熨之”,而“不可火篇”便有燒針(火針)、溫針、火薰、燒瓦熨等方法。可見火法主要適用於陽虛寒盛的陰性疾患,傷寒表證則反以火為忌,當用湯藥發汗為宜。火法用之不當,容易導致各種變證,故稱之為“火逆證”。
仲景在火逆證條文中,重點論述了傷寒中風即風邪在太陽之表者誤火後的變證。同時也談到“脈浮熱甚”、“脈弱口渴” 、“脈微數”等陽熱亢盛和陰虚有熱者的火逆證。雖然變證種種,但歸納其證候不外兩端:一是汗出過多損傷心陽而見煩躁驚狂、發作奔豚等證;二是汗不外出火邪內攻而發生陽熱上鬱、熱盛傷津、傷血動血等證。

  火逆證的病理和治法
所謂“火逆”,乃因火而逆;逆者,治不順理之義。火為熱極,屬陽邪,其性主升主散,易消灼津液,迫血妄行。正如《內經》所云:“炅(熱)則腠理開、榮衛通、汗大泄、故氣泄” 。但又說:“陽氣有餘為身熱無汗,陰氣有餘為多汗身寒。”可見陽熱之邪既可使人腠理開泄而大汗出,也可使人陽氣鬱遏而無汗出,兩者病理機轉也就有所不同。兹分述如下。
一、汗出過多,心陽受傷
1.心神浮越:心為陽臟而主神志, 火法迫汗以致大汗淋漓,汗為心之液,汗出心陽隨同外泄,輕者心神失養而證見煩躁,重者心神浮越而發生驚狂不安。
有的傷寒注家分析誤火煩躁驚狂的病機時,片面強調火邪内迫熱擾神明。這種見解符合《難經》關於‘“狂家所起,皆陽盛致然”的理論。但這並不是驚狂的唯一因素,更不可認為諸狂皆為陽盛。此言驚狂非但陽盛,實乃陽虛,即心陽虛損是其根本原因。臨床如何辨析誤火後是陽盛驚狂、還是陽虛驚狂,可驗之誤火後汗之有無和多少。從病理機轉看,大汗出可能導致心陽亡失,心神浮越,多為虛證;而汗不出可能釀成邪熱内迫,擾亂神明,多為實證。從論治用藥看,陽盛者當用黄芩、黄連之類清心瀉火,佐以膽星、遠志等滌痰安神;陽虛者輕證之煩躁則用桂枝甘草龍骨牡蠣湯,重證之驚狂則用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。兩方均用桂枝甘草辛甘合化溫復心陽為主,佐以龍牡鎮潛安神。加蜀漆者,乃因心陽虚損,内生痰水,用之消痰化飲,以助心陽之復。
2.寒氣上衝:原文說:‘“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心。”此言病發奔豚其因有二: 一是燒針受驚,傷及心氣,故《金匱》謂奔豚病“皆從驚恐得之”;二是燒針迫汗,損傷心陽,正如《 內經》所云“驚而奪精,汗出於心”,故使心氣虚餒,證見心悸心慌;同時在外寒邪入裏引動內在腎臟陰之氣乘虚上衝,故覺氣從少腹上衝胸咽。所以說此證主要病機是陽虛陰乘,心陽虚損是其因, 寒氣上衝是其果。故仲景倡用内外兩治法,外用艾灸針核溫散寒凝之氣血,内服桂枝加桂湯溫陽散寒,降逆平衝。
本方即桂枝湯加重桂枝用量。據《本草經》記載,桂枝有治“三氣”之功:即降逆氣,散結氣,補中氣。具體來說,其一能下氣,陳修園、張令韶等認為,桂枝能疏肝降逆,如苓桂术甘湯證,水氣之所以上衝,與肝氣的激發有關。其二能開結氣,如桃核承氣湯用桂枝,便是取其通陽開結以散蓄血之用。其三能補中氣,如桂枝甘草湯能溫補心氣,桂枝湯可以調和脾胃以建中氣。而本方重用桂枝也正是為了加強補心、通陽、下氣的作用,故用治奔豚最為合宜。
二、汗不外出,火邪内攻
1.陽熱上鬱:火熱炎上主升,内攻之後陽氣得其相助而鬱結於上,不能下達,造成上盛下虚、上下阻隔之局勢。其證上見頭汗出,劑頸而還,氣逆而嘔,腹滿微喘,口乾咽爛;下見腰以下不得汗,沉重而痹,足下惡風,既欲小便不得又欲失溲、大便硬而難出。這種陽鬱於上,陰陽偏盛偏衰的病證,若其人正氣恢復,陽氣能夠下達外宣,可望便通汗出而解。當大便通行時,陽氣也得以下達,由原來足下惡風轉為足心發熱,其它諸證也將隨之而解。其“大便已,頭卓然而痛”,乃是陽氣驟下的短暫反應。若此時陽氣外宣達表而驅邪外出,可得身汗作解。其“必當先煩,脈浮”乃是正與邪爭病欲自解的佳兆。
此證仲景未出方治,但據其病機應以宣泄鬱熱,通達陽氣為法。
2.熱盛傷津:胃為水穀之海,惡燥喜潤,火熱入裏易傷胃津。胃燥熱盛故見煩躁譫語;陰液不足則小便難;火毒薰灼其身發黃。若病至十餘日後,由於飲食調養,胃中津液來復,每自發生振慄下利的現象,此與振慄戰汗同理而異途,皆為陰復陽和病將向癒之兆。若病情拖延發展,則胃敗呃逆、手足躁擾、捻衣摸床等恶候叠見,可謂熱盛陰傷已至極,為嚴重的地步。此時若小便尚利,可知陰津尚未盡竭,化源猶存,仍有一線生機, 還有救治的希望。 如若小便全無,是化源已絕,則難以救治。
本證的治療,初期宜清下燥熱,保存胃津,方選白虎、承氣之類。病情危重者必以養陰扶正為先,或補攻兼施,切勿專一攻伐。
3.傷血動血:此類型例舉了三條原文論述。其一是“太陽病以火薰之”下傷陰絡而清血(便血);其二是表實邪鬱的“脈浮熱甚”誤灸上傷陽絡而咽燥吐血;其三是虛熱證的“微數之脈”誤灸而肌膚枯燥,焦骨傷筋。還有第112條“太陽病中風,以火劫發汗”而致“陽盛則欲衄”一證,亦屬此類。均為火邪内迫,使“氣血流溢,失其常度”所致,但因各自原發病和傷血途徑不同,因而產生不同的病理表現。
本類證治,動血出血者宜瀉火源血,選方不難。焦骨傷筋者最為嚴重,當以滋養營血為主,佐透陰分之熱。清人陳修園出方芍藥甘草湯,用於輕證可能收效,若重證恐藥力單薄,難以勝任。吳鞠通的加减復脈湯似可選用,並宣酌加丹皮、白薇等清透血中伏火。

  學習火逆證治的意義
隨着科學的發展,古代原始的火療方法已漸淘汰或被改革,來自火逆的各種變證也幾不復見。但並不因此就失去了學習火逆諸條的意義和價值。其病機理論和證治用藥,不僅對於外感傷寒溫病有指導意義,而且可發揮運用於内科雜病。
一、從火逆變證加深對傷寒汗法的認識
在《傷寒論》中,凡太陽表證均用汗法以解表邪,然而火法也可發汗,為什麼反致表邪不去或逆變它證呢?此間不難悟出兩種汗法的不同機理。原來太陽表證是因風寒犯表,營衛不和所致。故傷寒證用麻黃湯宣肺開衛,使津液暢達輸布而作汗祛邪;中風證用桂枝湯調和營衛以解肌腠之邪,具有發汗以止汗,發汗不傷正,止汗不留邪的特點。這種汗法是通過服用對證之藥,調整機體的生理功能發揮人體內在的抗病能力,即由内至外的途徑,達到自發出汗以驅邪的治療目的。而火療法雖也令汗出,但是通過人為的外在制激方法,即從外至内的途徑而強責其汗,這種汗法帶有強制性和迫脇性,不僅難以驅邪,而且使陰陽氣血逆亂招致它變。
二、火逆諸條對溫病學說的影響
《傷寒論》主論傷寒兼及溫病,如原文第6條明確指出溫病的辨證是“太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病” 。並揭示了“若發汗已”“若被下者”“若被火者”的治療禁忌及誤治後的變證。此與上述火逆諸條相互發明,對火熱之邪傷陰動血的病理變化和證候描述頗為全面而逼真,說明《傷寒論》不僅重視陽氣,而且也重視陰血。後世溫病學家由此得到啓發,從傷寒誤用火法,認識到猶如溫病誤用麻桂辛溫之害;從火邪內攻,認識到溫熱邪氣深入營血的證治;又從火逆之害,認識到溫病最易傷陰的致病特點。因而逐步創立了衛氣營血和三焦的辨證論治網領。如吳鞠通對溫病“汗法”的精確論述可略見一斑,他說:“溫病亦喜汗解,最忌發汗,只許辛凉解肌,辛溫又不可用, 妙在導邪外出,俾營衛氣血調和自然得汗,不必強責其汗也。
三、火逆證治在内科雜病上的發揮運用
火逆諸條雖僅有三方,但其辨證和方藥已被後世廣泛用於內科雜證,並有所發揮。如桂枝加桂湯對某些心藏病患者出现奔豚氣的證候,自覺氣上衝胸時,便發生怔忡、 心悸、憋悶、窒塞等證狀,用之颇效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯對凡心陽虛而致心神不安諸證,均可作為基本方化裁運用。對陽虛夾痰的癲狂證,多以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治療;若屬痰熱上擾者,可去桂、薑、棗,加芩、連、膽星、遠志等。




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