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史丹利医案分析:薛己治王以道案

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发表于 2022-2-9 08:30:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 c19751118 于 2022-2-9 08:34 编辑

立斋又治府庠王以道,元气素弱,复以考试积劳,于冬月大发热,泪出随凝,目赤露胸,气息沉沉欲绝,脉洪大鼓指,按之如无,舌干如刺。此内真寒而外假热也,令服十全大补汤,嘱曰:服此药其脉当收敛为善。

少顷熟睡,觉而恶寒增衣,脉顿微细如丝。此虚寒之真象也,以人参一两,熟附三钱,水煎顿服而安。夜间脉复脱,乃以参二两、熟附五钱,乃愈,后以大剂参、朮、归身、炙草等药,调理而愈。

史丹利分析:
这是景岳全书中薛立斋治王以道的医案,为什么会选择这则医案作分析是因为张仲景对于这样的病人的处理,与温病家的思维完全不同。在伤寒论第29、30条可以明显看出来。

如果想写论文投稿的同学,这是一个很好的题目,史丹利本来想写的,可是老了就变懒了。

以前受学校教育影响,对于「真寒假热」、「真热假寒」临床上的辨别,史丹利非常用心去学习,深怕有一天遇到这样的病人,自己辨证错误,把病人给治死了。

学习胡老的伤寒论后,发现其实没有什么「内虚寒而外假热」这种东西,这种说法的产生是因为古人不了人体生理病理学而想象出来的解释。

这个患者很明显平时就属于津液不足的状况,我们勉强可以称它为少阳病的体质,因为这种体质很容易进入阳明病,同时也容易进一步变成太阴病。

病人因为过劳,加上冬天疑似外感的缘故,发了高烧,之后因为误治而出现一系列的症候。

根据伤寒论第7条「病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也」,因此这个病人能够发高烧,说明虽然本身津液虚,但还不到阴证的程度。

「泪出随凝」、「舌干如刺」,说明发热盛,体内津液亏虚明显。

「大发热」、「目赤露胸」目赤是眼睛充血,露胸表示病人不恶寒,说明这个热是真的,而且属于里热,也就是阳明病,但这个里热不是目前处理的重点,因为病人本身津液亏虚,这种发热维持不了多久,一旦津液耗伤到相当程度,马上会转成里阴证。

「气息沉沉欲绝」,说明肺脏功能因津液缺少而衰弱。

「脉洪大鼓指,按之如无」,说明心脏功能因津液缺少,而代偿亢进博动,同时小动脉为维持血压而收缩,因此脉洪大鼓指;可是津液过度缺乏,所以按之如无,也就是血管里头其实空空的。

在伤寒论的辨证体系中,面对这样高烧、但是津液缺乏的患者,首先是给予甘草干姜汤来恢复津液,如果再有明显手足逆冷的症状出现,就用四逆汤救其津液。

因此薛立斋这里用十全大补汤是错误的,因为十全大补汤的熟地、白芍等等药物会让胃肠功能更加虚弱,如此就更不可能藉由胃肠消化吸收来生产津液,弥补血液量不足的困境。此外白朮、茯苓、黄耆、肉桂在这种情况也是不对证药物。

这部分同学们可以对照参看伤寒论第29、30条,就会很清楚。

服了十全大补汤后,果然让胃肠功能变差,津液的补充更不足,所以就出现「觉而恶寒增衣,脉顿微细如丝」,标准的里阴证--里虚寒证,此时应该用通脉四逆汤。

薛立斋这里仅用参附汤并不完全合适。史丹利想薛立斋不用干姜,应该是因为一开始是发高烧的缘故,这种思维明显被热病不能用热药给束缚住了。

此外,面对这种津液不足的情况,甘草非常重要,因为甘草本身有类似类固醇的救急作用与保水作用(water retention),所以日本古方派大家吉益东洞认为甘草的药证是「缓急迫」。

因为用药不对证,果然之后又出现「夜间脉复脱」,于是薛立斋又加大人参、熟附的剂量,病人的生命迹象才算稳住,其实换个角度看,这应该算是病人命不该绝,而非薛立斋的医术高超!

总结一下,这个病人是阳明病,但是津液虚甚,简单说就是里热津虚甚,温病家见到热病有津液虚甚的情况,常常开始使用生地、麦冬、玄参…等等,养阴清热之品。但是伤寒论却不是如此,面对发热性疾病已经出现津液虚甚的情况,仲景反而用的是健胃生津法,因为人体一旦津液虚,说明胃肠功能低弱,此时用养阴清热之品,无异使胃肠功能变得更差。这是伤寒论与温病非常不一样的地方。

这个医案乍看之下,似乎可以用白虎加人参汤,但是这里没有提到汗出,伤寒论曰:「阴不得有汗」,说明病人津液虚到不行,也就是这个病人已经相当靠近阴证的边缘,加上脉「按之如无」,所以史丹利本来考虑的方子是小柴胡加石膏汤。

但是薛己一给十全大补汤,病人马上变得「恶寒增衣,脉微细如丝」,这样说来,小柴胡加石膏汤似乎也不适合,因此若要兼顾的话,甘草干姜汤加石膏,或许是最合拍的。

总之,面对高热神昏、气若游丝的病人,如果我们诊脉时,发现按之虚弱空无,确定他是血容量明显不足的状况,应该先用甘草干姜汤之类的方剂来恢复他的血容量,在血容量恢复之后,再处理其他的问题,这是仲景的治病原则。

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发表于 2022-2-9 15:12:28 | 显示全部楼层
用小柴胡加石膏没错,胡希恕先生这样有好几个类似案例
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发表于 2022-2-9 15:13:17 | 显示全部楼层
用小柴胡加石膏没错,胡希恕先生这样有好几个类似案例,特别小孩反复发高烧易出现
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