李冠杰医案11

李晓旭

病  历
2011年 6 月 29  日
张某某 女 79 已婚 胃病               
主诉        胃不适
症状
食欲差，饭量少，睡眠好，且多，易困，大便数日一行，量少，小便偏少，易汗出，有时头晕，头痛，有口干，脉左脉近平，右寸尺有独关沉细，
舌质暗，发病时舌质淡白，苔薄白                                
他证        
因生气所致，常呃气，胃中时有疼痛感，常恶心干哕，口干但不欲饮。
腹诊        
少腹有满感，且有胀气，
处方        
茯苓饮合橘姜汤，另与厚朴生姜半夏甘草人参汤 茯苓10人参10苍术10枳实10橘皮38生姜23
十九剂，剂五克，日两服，次一剂。
厚朴16生姜16半夏5甘草4人参2
九剂，剂五克，日一服，中午，次一剂，症状减后所有的药都改为次半剂。
11.7.4
其儿媳来电话，现已明显好转，但厚朴方因天热湿度高而变质，嘱其不要再服用了。
11.7.8        
其儿媳来电话，现已诸证皆无，但其仍想来诊，一定要听医生说痊愈才放心。
11.10.17        
其夫来电话，言近七八天出现两胁胀满，平卧尚可，活动或翻身则胀满明显，要明显明天来诊。
11.10.18        
来诊，左后胁下胀满，食欲可，喜恶心，头发懵，无往来寒热，有口苦，口干，但不特别想喝水，常嗳气，大便多日不解，但不干，量少，色白，因家务事生气而发此证，睡眠可，胃部感堵得慌，脉细弱偏弦，尺沉，舌红，苔薄略黄，下眼睑内侧有红色，小便可，无浮肿。
与柴胡桂枝干姜汤
柴胡12黄芩6瓜蒌根8桂枝6干姜4牡蛎4甘草4 十六剂，剂2.2克左右，日两服，次一剂。
另与茯苓饮合橘枳姜汤。
茯苓6人参6苍术6枳实7生姜7橘皮32
散装，日两服，代茶。
11.10.19        
中午其儿媳来电话，言从昨天下午开始服药，到今天中午诸证均已有明显的减轻，食欲转好。晚上本人来电话，言服药后诸均有所减，平时坐着左胁部也没有明显的不适感，但是在解大便和转动时，分别出现了一次左胁部较为剧烈的疼痛感，短时间后即自行消失，当为中病的反应，嘱其继续服药。
11.10.25        
来电话，言欲明天诊，服药后诸证均有所减，胁部的满痛感已去大半，大便已不再是一个个小球。
11.10.26        
来诊，大便干，解时有疼痛感，左胁部后侧满痛，但较前明显减轻，胃部也有撑胀感，腹部胀大，有气胀，嗳气，但亦有所减，脉沉细濡弱，有时一口饭吃不准就会噎住，要等一会才能下去。无口苦，有口中干，无往来寒热。脚指头麻木。舌质暗淡，苔薄白。
与柴胡桂枝干姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋复代赭汤。
柴胡8半夏5桂枝3干姜3牡蛎2瓜蒌根4黄芩3甘草2生姜8厚朴8人参2大枣3旋复花3代赭石1.5
二十九剂，剂2.2克，日两服，次一剂。
11.10.28        
其儿媳来电话，问及服药后的情况，言因服药后食欲改善，所以吃饭偏多而发生胸腹满，且喘，另心情不好也是一个方面的因素，其常因老伴做饭不好而生气，再就是做了一些体力活，嘱其少吃东西，继续服药。
11.11.1        
其儿媳来电话，诸证均明显有所减轻，病人自已很高兴。
11.11.10        
来诊，每天下午左胁下仍有疼痛感，曾有五天不解大便，前天解出两次，全是干便蛋蛋，腹胀满，吸气则左胁下有疼痛，上午轻，下午重，睡觉后轻松，口中干，脉弦沉细弱，口苦，口中粘而不爽，常有攻后背的感觉。短气，有时咳嗽，嗳气。食欲可，不敢饮水，恐腹中满而压迫左胁痛，
柴胡桂枝干姜汤
另薯蓣丸合麻子仁丸，
柴胡16黄芩6桂枝6干姜4瓜蒌根8牡蛎4甘草4
二十五剂，剂两克，日两服，次一剂。
11.11.22        
来诊，口苦，口中粘，晚上明显，左胁部仍有胀满，胃口亦有满感，脉沉细弱，略偏数，左尺沉微右尺沉偏弦，大便三日未行，干。往来寒热，
大柴胡汤合大黄牡丹皮汤
柴胡8 黄芩4 芍药4 枳实5 生姜6 大枣4 半夏4大黄3 牡丹4 桃仁4  瓜子4 芒硝3
十八剂，剂三克，日两服，次一剂。
11.11.28        
其儿媳来电话，诸证明显减轻，大便已基本正常，自已可以干些活了。
11.12.4        
其丈夫来电话，药还有一天的量，现诸证已明显减轻，后背的撑胀感已消失，只是左胁部仍有轻微的不适感，大便日一行但仍偏干，因路不好走暂无法前来就诊。
11.12.11        
来诊，因出路不便已停药四五天，刻下，右胁下有刺痛感，如针扎状，有时还会牵引附近部位不适，并有撑胀感。气短，自诉有多年的气管炎，咽中有痰，若能吐出口痰感觉好些，大便已三天未行，但前两天已基本似常便，有时会偏干，左脉沉细微欲绝，右脉细偏沉弦，数。舌质暗红略偏紫，苔薄近无，口干，振发性汗出，常发于下半夜天亮前，下眼睑内侧色正常，无头晕，口苦已明显减轻。小便夜尿三四次，量不少，无尿急与频数感，略黄但不明显。食量少。
小柴胡去半夏加瓜蒌汤合大黄牡丹皮汤，
柴胡12  瓜蒌8  黄芩6  人参6  甘草6  生姜6  大枣6  大黄5  牡丹6  桃仁6  瓜子6  芒硝5
三十四剂，剂2.5克，日三克，次一剂。
11.12.26        
来诊，左胁部的疼痛感基本消失，但仍有不适感，有紧迫的感觉，正坐则有挤压感，且感觉似有虫自皮下胁下向心下爬一样，食欲很好，但是不敢多吃，怕不舒服，睡眠上半夜可，下半夜不好，易做梦，大便二日一行，脉细弱，左尺沉近无，右偏弦尺偏沉，舌质红，苔薄白，下眼睑内侧色红，口苦已基本消失。
薯蓣丸
二十剂，剂三克，日两服，次一剂。
11.12.29        
其丈夫来电话，昨天晚上出现腹泻三四次，溏泻，本人言，腹泻前有拧着滚痛的感觉，但大便后则没有明显的不适感，嘱其继续服药。
11.12.30        
电话回访，昨天晚上大便两次，但是便后没有任何不适的感觉，此腹泻当为人体虚弱时无力排之物，服药此方后而有能力排出的反应。嘱其继续服药。
11.12.31        
来电话，因连续两天晚上有大便，今天有感冒的感觉，早饭食欲不佳，食量也减少，口中苦，当为服药后的变化，嘱其药量减半。
12.1.1        
本人来电话，言今天感觉诸证皆愈，前天和昨天的感冒已消失，且昨天以前所排出的大便多是些似脓状物，刻已没有口苦，食欲不佳的感觉，故特意来电话告知。
12.1.7        
来诊，近来咳嗽严重，不分昼夜，昨天流鼻涕严重，低头则自流出，且鼻孔感觉灼热，胸胁满致不能扎腰带，以左胁下为重，短气，食欲可，能食冷食，大便仍次数多，小便夜尿三四次，后腰部发凉，心下按之有痛感，口苦，口干，脉沉细数偏弦，尺脉无，舌质略红，苔根略厚，有时欲呕，咽中不利，痰中无血丝，
小柴胡汤合小陷胸汤合桂枝茯苓丸加瓜子麦冬
柴胡8半夏3 黄芪3 人参3 甘草3 生姜3 大枣3 黄连1.2 瓜蒌12 桂枝3茯苓3 芍药3 桃仁3 丹皮3 瓜子3 麦冬12
日两服，次2.5克左右。
12.1.18        
来诊，近来咳嗽明显，短气，喘，咳时引左胁下原疼痛处复疼痛感，大便两三天一行，量少，且有欲便不得之感，但不硬，食后口中酸，咳嗽时自服止咳糖浆则有所减，今天咳嗽略有所减，右脉细弱如线尺沉近无，左脉寸关略浮尺脉沉，略偏滑数，夜尿四五次，量可，有轻微下肢浮肿，舌质暗红，苔薄白略有浮黄，左胁下早晨有振发性的麻木感，似有虫于其中行，旁晚也会出现一阵，食欲可，口干，但不喜多饮，喜忘明显，每早晨醒后心下有硬痛感，下眼睑侧色红，自感觉有上火的感觉，鼻中气有热感，
大柴胡汤合桂枝茯苓丸合大黄牡丹皮汤合泽泻汤
柴胡8黄芩3半夏2.7枳实4芍药5生姜5大枣3大黄2桂枝3茯苓4桃仁3丹皮3苍术3泽泻6瓜子3芒硝3
日两服，次2.5克左右。
12.1.26        
年初一其儿媳来电话，诸证已明显减轻，咳喘的也轻多了。
12.3.11        
据其家人电话询问，已愈，打电话时病人出去玩了。
12.4.1        
来诊，近来感觉不错，只是右胁下偶有满感，视力不好，抽筋，食欲可，但不能食过多，（消化不好）大便基本正常，夜尿两三次，脉细弱关尺沉，两腿无力，有沉重感，口中酸，无欲呕。喜忘明显。
小柴胡汤合当归芍药散合桂枝茯苓丸加瓜子
柴胡8黄芩4半夏4甘草4人参4生姜4大枣4当归4芍药8川芎4茯苓4苍术4泽泻8桂枝4桃仁4丹皮4瓜子4
日二服，次2.5克左右。
芍药甘草汤
芍药45甘草45
代茶，日两服，次2克左右。
13.4.15        
来诊，从去年冬天到现在一直有咳嗽喘，短气，胃中满，甚至不吃东西也感觉满，稍一动就喘而短气，脉弦细左沉弱有紧尺沉，舌质红，苔微厚，根色深，食欲可，但是不能多食，无口苦，口干，不喜饮，近来常流清涕，吃饭时明显，两肋胁下常有疼痛感，可喜冷食，大便不调，有时几日一行，有时一日数行，不干，无肠鸣，夜尿两三次，量不少，色黄，腹诊：心下无压痛感，无抵抗感，脐及以下整个服部呈满大状，按之濡。平时无精神，无手足冷，下眼睑内侧色微偏淡，易出汗，
小柴胡汤合小陷胸汤合五苓散
65克日两服，次2.5克左右。
13.4.23        
其夫来电话，言服药后诸均有所减，出现大便日行两三次，但无明显溏稀，。嘱：继续服药，不要服滓。
复诊        

注：
此患者初诊只是因胃部常有不适感而前来就诊，但二诊却是由特殊原因所致，而且病情较为严重。其虽已年迈，但当时仍有一个姨母在世，恰在一诊后其姨母去世，其便与73岁的妹妹前往吊丧。但由于其姨母家信宗教，不许以哭的方式进行哀悼，因此对于有着浓重传统观念的患者及其妹妹二人而言，无疑是非常难以接受的，因此其姐妹二人便愤然而归。此事对其二人的精神打击非常之大，再加之都年老体弱，致使二人几乎同时发作了近似的疾病症状。因患者一家四代多人在笔者处就诊，故有一定的信任度，患病后便一直于笔者处就诊，直到痊愈。而其妹妹则自去医院治疗，最后被诊断为胰腺癌，于半年后去世。
此患者虽然二诊以后的病情较为严重，但是其病理因素并不特别复杂，主要是半表半里的虚热合并里实热证与血瘀证和相对较轻的停饮证。但值得一提的是，因年龄较大而且身体素质平时就不太好，所以此患者曾一度陷于一种“人虚病实”的状态，故在治疗过程中抓住时机，当攻则攻，待重症缓解后则应适当照顾身体虚弱的因素。