医案记录 3 胃痞症
已有 323 次阅读2014-9-5 18:46
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记录, 医案
[size=5]表7[/size][align=center][size=5]医案记录[/size][/align][align=center][size=5](跟师□ 独立□)[/size][/align]
[size=5]患者姓名: 张锁凤 性别:女 出生日期:1933年7月11日[/size]
[size=5]就诊日期:2014年8月27日 初诊、复诊 发病节气:夏季[/size]
[size=5]主诉: 反复咳喘八年,加重十天伴呕吐[/size]
[size=5]现病史:患者八年来,经常咳嗽、气喘,每因受凉或劳累时加重,在本院或人民医院治疗好转。10天前,因受凉而致发热、恶寒、全身发抖,浑身酸痛,纳差乏力,咳嗽气喘,呼吸急促,张口抬肩,不能平卧。频频作呕,或干呕或痰液,门诊以“1、慢性支气管炎急发2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 4、心功能三级、”住院。入院后给予低流量吸氧、氨茶碱解痉平喘、头孢唑肟、左氧氟沙星抗感染、胃复安止呕等治疗,五天后症状缓解出院。8月27日患者再次门诊求诊,主要表现是频频呕吐或干呕或稀薄白色痰,不能进食,食则必吐,胃脘部痞闷不痛,大便日行五次,量少泡沫状,发热微恶寒,咳嗽气喘较上次轻,气短乏力,舌淡有齿印,苔白腻滑,脉细。[/size]
[size=5]既往史:慢性支气管炎伴肺气肿八年,高血压病史五年,急性肾衰竭史五年,冠心病史三年。[/size]
[size=5]过敏史: 无药物过敏史。[/size]
[size=5]体格检查:T37.4°C P88次/分 R21次/分 BP160/95mmHg 神志清,精神萎靡,扶入诊所,急性病容,呼吸稍促,口唇紫绀,两肺呼吸音底,左肺可闻及少量痰鸣音,心率85次/分,律欠齐,腹软,上腹部剑突下胀满不适,无压痛,双下肢活动可,轻度水肿,NS(-)[/size]
[size=5]辅助检查:心电图:窦性心律[/size]
[size=5]中医诊断:胃痞 [/size]
[size=5]证候诊断:胃气虚,翰旋失司[/size]
[size=5]西医诊断:1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 4、心功能三级 5、急性胃肠炎[/size]
[size=5]治 法:化痰止咳 和中降逆 消痞止呕[/size]
[size=5]处 方 黄芩15克 姜半夏15克 干姜15克 红参10克(先煎) 黄连5克 炙甘草15克 生姜15克 大枣5枚 5付 水煎后去药渣,再加热浓缩,少量频服,不问次数。[/size]
[size=5]复诊:用药第二天(8月28日)其儿媳告知:老太一早起床自行煮小米粥喝,不再呕吐,不见咳喘,神清气爽。其儿媳私下对我说,老太入院近10天的输液仍不见起色,知在劫难逃,已准备后事,不想一副中药起死回生,神[/size]
[size=5]也![/size]
[size=5]心得体会:其实我用西医治疗近10天,没有明显效果,心中毫无头绪。其儿媳上次干咳二月,7付中药治愈。故要我用中药试试。我忽然想到《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”中气被伤,翰旋失司,中焦枢机不利,气机壅滞,出现升降紊乱、上热下寒的表现。胃热气逆则呕,脾寒气陷则肠鸣以致便溏下利,故用半夏泻心汤辛开苦降,化痰止咳 和中降逆 消痞止呕,药证相符,效果立显。再者本方的煎煮服方法,要求“煮后去药渣再煎”,这样做,意在使寒热并行,攻补同施,更好地起到和解作用,不然药一口服下,必然马上全吐掉,起不到治疗作用。[/size]
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[size=5] 学生签 名: 万小庆 2014年 9月 5日[/size]
[size=5]导师点评:[/size]
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[size=5] 老师签 名: 年 月 日[/size]
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