寻《伤寒论》所集，明晰桂枝特性

一阳

今又来 发表于 2018-2-27 13:14
研究伤寒到了一定程度，一般不会看胡希恕了。
314/315条他最大错误是把葱白理解为大葱，就是北方常用的那 ...

广东欧阳卫权就是研究胡希恕伤寒，在皮肤病方面打下了一片天。黄煌老师也极为推崇，不知今又来老师怎么对胡老颇有点不以为然？

梦回杏林

　　
　　个人认为解表的实质包括：“疏通风寒堵塞的体表经脉，排出和运走御寒产生的代谢废物，恢复体表的正常生理功能”等。
　　体质弱的人感受风寒一般表现为“太阳中风桂枝汤证”，机体调动气血去救表，尽管卫阳已经被激发起来，呈现卫强营弱、营阴不足而自汗了，仍因阴阳俱不足而无力完成上述三个任务，所以用［桂枝汤］益营助卫，完成体表功能的修复，表解之后卫强的诱因解除，阴阳归于平衡，汗止脉复而愈。
　　体质健壮、机能旺盛的人对风寒侵袭的反应过于强烈，导致腠闭无汗、表里不通，同样出现体有经脉阻塞、抗寒代谢物无法清除、体表肌肤生理功能障碍这三大问题。但需要用更为峻猛的发汗剂［麻黄汤］才能疏通腠理。
　　而且只要是需要发汗解肌的太阳表证经方，都要用桂枝来温通阳气。除了［麻黄汤］，解里（肺胃）热外寒，寒包火证的［大青龙汤］也不例外。

今又来

一阳 发表于 2018-2-27 13:54
广东欧阳卫权就是研究胡希恕伤寒，在皮肤病方面打下了一片天。黄煌老师也极为推崇，不知今又来老师怎么对 ...

每个人定位不同，现在中医大都为实证派，对于伤寒论也只是看做一部验方，兴趣只在于方的本身应用。胡希恕先生对于入门学习是很好，这个绝对不能否定。
前面主要是讲他对于葱白的错误认识，317条用葱九茎，你有兴趣可以做个试验，大葱取葱白9根，放入600ml水，然后看看什么情况就知道了。

李国栋

梦回杏林 发表于 2018-2-27 17:24
　　
　　个人认为解表的实质包括：“疏通风寒堵塞的体表经脉，排出和运走御寒产生的代谢废物，恢复体表的 ...

你说，“桂枝是温通阳气，解外寒”。那温疟用桂枝，也是温通阳气，解外寒吗？如《金匮要略》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”温疟其脉如平，身无寒但热，没有外寒，白虎加桂枝也是温通阳气解外寒吗？是桂枝有三向作用吗？既能补虚（桂枝汤），又能泄实（桃核承气汤），还能散热（白虎加桂枝汤）。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-27 21:08
你说，“桂枝是温通阳气，解外寒”。那温疟用桂枝，也是温通阳气，解外寒吗？如《金匮要略》曰：“温疟者 ...

李师，你就继续在这个帖子讨论下去，不必开新帖。
骨节疼就是风寒袭入。不管是骨节还是支节痛，只要脉不沉，仲景必用桂枝通阳散寒。
《素问》有“溪谷属骨”一说，骨节其实就是代指溪谷。
肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会。以行荣卫，以会大气。
《素问》“六元正纪篇”，其运寒，其化凝惨栗冽；其变冰雪霜雹；其病大寒留于溪谷。
从现代医学看，“溪谷”位于五体的“肉”的层次，它位于肌肉交汇的部位，深入及“骨”并与其相连属，浅出体表现见于“皮”层的诸穴。“溪谷”随肌肉的交汇，遍布人体周身。同时“溪谷”是周身荣卫之气循行交汇的场所。诸脉、髓、筋、血、气等均经此所分别归属于目、脑、关节、心、肺等部，日夜环周不息。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-27 22:43
李师，你就继续在这个帖子讨论下去，不必开新帖。
骨节疼就是风寒袭入。不管是骨节还是支节痛，只要脉不 ...

水气不是只有寒，没有热吧？桃核承气汤证“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，用桂枝是散寒吗？

李国栋

今又来 发表于 2018-2-26 21:42
在《刘渡舟论伤寒》，书中301页，上海中医药大学出版。
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是 ...

315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，导致“利不止，厥逆无脉，干呕，烦”，这是濒死证，可见下利脉微者，不可与白通汤。315条佐证了314条“少阴病，下利，白通汤主之”，不应是脉微。那么刘渡舟先生医案与白通汤，一定不是少阴病虚寒证，而应是阳气沉郁在里。从“服一剂，即脉起手温”来看，也不应是少阴病之虚寒证。因为少阴病下利脉微之阳气虚寒者，绝不可发汗散热。百度香葱：“葱的挥发油等有效成分，具有刺激身体汗腺，达到发汗散热的作用。”
https://baike.baidu.com/item/%E9 ... /6795315?fr=aladdin
所以，刘渡舟先生医案与白通汤，应是阳气沉郁在里，而不是阳气虚衰。《伤寒论》少阴病之下利是外感寒邪导致的，其手足厥冷是阳气虚陷，其证是全身虚寒。刘渡舟先生医案之下利是内伤冷食导致的，其手足厥冷是阳气闭郁，其证是局部虚寒。
286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”286条佐证了314条“少阴病，下利，白通汤主之”，一定不是脉微。多条证据都能证明，315条“下利，脉微者，与白通汤”是错误的。那么与白通汤出现濒死证，还继续与白通汤，更是错上加错，故而会出现要命的后果。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-28 08:33
315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，导致“利不止，厥逆无脉，干呕，烦”，这是濒死证，可见下利 ...

李师，白通汤的问题必须讲脏腑，不能再简单的理解为温里攻表。
说道冷食，夏天急诊遇到冰箱食物中毒的应该常见，如果不把食物加热，什么李斯特菌、肉毒杆菌等致命细菌会造成肠源性感染，甚至肝肾衰竭。去年上海报道了一个男的回家在冰箱里拿剩菜吃，上吐下泻才一天多就过世了。
吃冷食而直中少阴、下利，这是很正常的。
胡希恕讲葱白就认为大葱发汗，这个先入为主的思想不扭转，很难正确的理解白通汤。
前面讲了肾燥的问题，常规的肾阴虚是水不济火的热燥，少阴脉微寒甚是火不蒸水的寒燥。
火不蒸水，而津液不升。轻者五苓散有口渴证，宜用桂枝。肾气丸治下消口渴，宜用桂附。此二者脉皆不微，脉微者桂枝禁用，故用葱附。
所谓肺为水之上源，肾为水之下极
肾者主水、肾主化水，肺主行水，输布在肺。
腠理开合有赖于卫气调节，而卫气的敷布则有赖于肺的宣发。所以四根小葱白绝对不是为了发汗，而是调节机体内水液代谢平衡的作用。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 11:04
李师，白通汤的问题必须讲脏腑，不能再简单的理解为温里攻表。
说道冷食，夏天急诊遇到冰箱食物中毒的应该 ...

　　有道理，学习了。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 11:04
李师，白通汤的问题必须讲脏腑，不能再简单的理解为温里攻表。
说道冷食，夏天急诊遇到冰箱食物中毒的应该 ...

　　不通阳宣肺透表，水液提不上去，腹泻就不容易止住。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-28 11:53
　　不通阳宣肺透表，水液提不上去，腹泻就不容易止住。

我很久没有读胡希恕的书了，他讲314条很有意思，开头就提太阳病葛根汤下利，我一看不由得会心一笑。那天在研究刘渡舟医案为什么加了葱白就逆转，悟了半天才意识到这是阳虚证的逆流挽舟法，人家一下就点到这眉角了。姜是老的辣，胡老伤寒真的是熟。
细细含味314/315条。
314条少阴病下利，白通汤主之，毫不含糊。他干姜的用量比四逆汤还小点。315条脉微可能要比314条稍微弱一点，此时仲景用“与白通汤”这是试药，因不能确定是否阴阳两虚。服药后出现利依旧不止，厥逆无脉，干呕烦者，这是282条的“欲吐不吐、心烦”，需引水自救。意思就要赶紧补液，所以加了猪胆汁和人尿。
317条有下利清谷，增加了脾阳虚，因此用上了甘草，把干姜也加量。
本来认为317条有面色赤，应该直接加葱白，组成四味药。但考虑到此时是脾肾阳虚，而非单一的火不蒸水，当先救里。
仲景在有汗出的情况下不用葱白，汗出一般是厥脱，以黄帝内经的说法叫绝汗，370/390条差不多就是做最后的努力。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 12:45
我很久没有读胡希恕的书了，他讲314条很有意思，开头就提太阳病葛根汤下利，我一看不由得会心一笑。那天在 ...

　　以前，南方是吃不到大葱的。仲景是南阳人（南阳位于河南南部，西周时属荆州，在中原与楚地的交接地带），想必经方中的“葱”不会是现在的山东大葱。
　　［白通汤］以“白通”为名，说明葱白是味关键药物。原方中用的是4茎，重量可能不及1根大葱，如果4根小葱能发汗，那［旋覆花汤］中用14茎，又没有姜附温里，岂不要汗死。
　　［白通汤］还有一个特点就是不用炙甘草。葱白“通阳达表”的力量本来就不大，炙甘草生湿满而守中焦，又会大大抵消葱白辛通的药力。加上以下利为主证而姜附的用量并不大，用炙甘草会便姜附的温力缓和平稳的释放，不利于姜附配合葱白快速止利。
　　［白通汤］相当于［干姜附子汤］加葱白。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-28 11:04
李师，白通汤的问题必须讲脏腑，不能再简单的理解为温里攻表。
说道冷食，夏天急诊遇到冰箱食物中毒的应该 ...

细菌感染腹泻，上吐下泻那是霍乱。霍乱的治则是：热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；若虚寒更重者，则四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤主之，根本没有白通汤的事。
加葱就是解阳郁。阳虚而无阳郁者不得加葱。如317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之……面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两。”面色赤者是阳气浮郁在外，故加葱解外；腹中痛者是营血亏虚在腹，故去葱以免损气，加芍药益营血。
五苓散证不是火不蒸水，而是热多水郁，如经曰：“热多欲饮水者，五苓散主之。”肾气丸证是精气亏虚导致的下焦虚寒，若为火不蒸水，则不应与地黄泽泻丹皮泄其火。
白通汤方证是寒郁证而不是虚寒证，若为虚寒证，不应无炙甘草。用葱白必为开郁，而下利脉微者郁在哪里呢？若为里寒外热，虚寒在里，阳郁在外，可与四逆汤加葱白；若为表里皆寒，阳郁在里，法当腹痛。白通汤证原文又无腹痛。所以，原文白通汤证，只能是类似麻黄细辛附子汤证，为阳郁在外之少阴与太阳合证，而不是少阴虚寒证。少阴虚寒证没有不用炙甘草的。干姜附子汤方没有炙甘草，是因为其证脾胃不虚，没有吐利，故干姜附子汤方之姜附用量是四逆汤方的二倍，且不用甘草，以求速复其阳。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 12:45
我很久没有读胡希恕的书了，他讲314条很有意思，开头就提太阳病葛根汤下利，我一看不由得会心一笑。那天在 ...

　　我很久没有读胡希恕的书了，他讲314条很有意思，开头就提太阳病葛根汤下利，我一看不由得会心一笑。那天在研究刘渡舟医案为什么加了葱白就逆转，悟了半天才意识到这是阳虚证的逆流挽舟法，人家一下就点到这眉角了。姜是老的辣，胡老伤寒真的是熟。

　　不知道他有没有想到《金匮要略》｛五脏风寒积聚篇｝中治“肝着”（肝络血瘀轻证）的［旋复花汤］用“葱14茎、三升水煮成一升、顿服”呢？
　　600亳升水能没过14根大葱？一次顿服会不会出大汗？
　　如果治“肝着”的［旋复花汤］能发汗，方后可能会注明“汗出愈”。

　　胡老对药性的认识明显不及他对《伤寒论》《金匮要略》的熟悉程度。认为用麻黄就是发汗，说明他对《神农本草经》和［小续命汤］不熟悉。
　　《中国百年百名中医临床家丛书－－胡希恕》中记载了一则“瓜蒌薤白治遗精疑”：
　　 “诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王详徵老师（习陈修园派，经方时方皆精）开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解”。
　　一剂病愈，说明胡老应该是“痰热内郁”导致的遗精。
　　叶天士说：“非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”。
　　有“通阳豁痰”之效的“薤白”就是“辛臭”之物，跟“葱白”药性比较相似，植物学上均为“百合科－＞葱属”，可能胡老对薤白的药性认识也不深。
　　“执一法不如守一方，守一方不如识一药”，“理－＞法－＞方－＞药”上如果不能一气贯通，只在“理法条文”上“打转转”的话，可能出现脱离临床实际的情况。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-28 14:34
　　不知道他有没有想到《金匮要略》｛五脏风寒积聚篇｝中治“肝着”（肝络血瘀轻证）的［旋复花汤］用 ...

药当然是非常高的境界。过去中医开药都很精炼，讲究君臣佐使，药味一般不超过8味。王孟英超过10味被人讥为药海，用大方的都属粗工，在旧社会是被人看不起的。
现在人开方多是药多量大，如乱枪打鸟，大都为乌合之众。记得许叔微治自己的胃病，一味苍术喝半年，病好了。一夫当关，万夫莫开。这种水平在现代社会是难以想象的。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-2-28 14:09
细菌感染腹泻，上吐下泻那是霍乱。霍乱的治则是：热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之； ...

　　［干姜附子汤］干姜一两（一次顿服），［四逆汤］干姜一两半（分两次服完，每次0.75两），两方干姜相比不到两倍。

　　通脉四逆汤主之……面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两。”面色赤者是阳气浮郁在外，故加葱解外；腹中痛者是营血亏虚在腹，故去葱以免损气，加芍药益营血。

　　“面色赤者是阳气浮郁在外，故加葱解外”这个“解外”应该不是“发汗”，而是“微微舒张一下毛孔”，仍然是“提壶揭盖”的原理，相当于“把倒扣水杯的底部钻几个小洞”，这样虚浮于上于外的气血就向下向里走了。
　　用“提壶揭盖”的方法来潜阳可以使表里上下的气机更通畅，但如果里虚严重到出现腹痛，就不能再耗散一点阳气了，所以去掉开表的葱折换成闭表收敛的芍药，起同样的作用：把气血拉回体内去。
　　“去葱，加芍药”相当于“急当救里”的治法，这两条也是“急救其里”：

　　92．病发热、头痛，脉反沉（可与麻黄附子细辛汤），若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
　　100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 14:59
药当然是非常高的境界。过去中医开药都很精炼，讲究君臣佐使，药味一般不超过8味。王孟英超过10味被人讥为 ...

　　记得罗大伦博士在CCTV｛百家讲坛｝上讲《名医是这样成名的》时说许叔微治自己的胃病（痰饮），用的是苍术配大枣加香油做成丸剂服的。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-27 23:04
水气不是只有寒，没有热吧？桃核承气汤证“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，用桂枝是散寒吗？

...

桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁桂枝。
106条热结膀胱，血自下，下者愈。说明热基本清了。
外不解，先用桂枝汤。解外之后但少腹急结，急是胃气不和有热，结是寒邪入里形成冷结。
胃气不和用调胃承气汤和胃。结用桃仁桂枝温散，同时也有行气作用。
少腹急结跟抵挡汤的少腹硬满，以及金匮产后篇第7条的少腹坚痛不同，后两者胃已实，转阳明了。
桃核承气汤与桂枝茯苓丸有相似处。桂枝茯苓丸胃不热，以淤血癥积为主。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-28 18:50
桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁桂枝。
106条热结膀胱，血自下，下者愈。说明热基本清了。
外不解，先用桂枝 ...

106条“热结膀胱”，是血与热互结在膀胱（下焦）部位，血自下者，则热随血下，故血自下者“热结膀胱”必自愈。“下者愈”是“热结膀胱”自愈了，而不是“说明热基本消了”。 “太阳病不解，热结膀胱”，是两层意思，是说太阳外证不解，同时又热结膀胱。“外解已”，是太阳外证解已。“但少腹急结者”，是只剩下“热结膀胱”者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
热结膀胱，不是热结在胃。少腹急结就是热结膀胱。你认为桂枝只能用于寒结，不能用于热结，因而凡是见到方证有桂枝，就认为有寒结。如温疟“身无寒但热”，也认为有寒结；热结膀胱也认为有寒结。
热结膀胱的意思，是“热在里，结在膀胱”，不是寒结膀胱。如《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”《金匮要略》此条说的很清楚，“无太阳证”就是无外证，类同于106条“外解已”。《金匮要略》此条热结膀胱宜大承气汤攻之，《伤寒论》106条热结膀胱宜桃核承气汤攻之。

梦回杏林

　　“通脉四逆汤……面色赤者，加葱九茎”或者可以理解成“清表温里法”：
　　用葱白微微舒张一下毛孔，让体表散热降温血管收缩，再用干姜附子温里扩张内脏血管，虚浮在上在外的气血就收回去了。

　　这类似于［交泰丸］和［附子泻心汤］的“清上温下引火归原法”，但“温－清”的药力比例截然相反：
　　［交泰丸］大概“清九温一”左右、［附子泻心汤］大约“清八温二”左右，而［通脉四逆汤］则可能是“清一温九”左右。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-28 20:26
106条“热结膀胱”，是血与热互结在膀胱（下焦）部位，血自下者，则热随血下，故血自下者“热结膀胱”必 ...

李师，白虎桂枝汤因为我幼年得过这个病，发作时状似痛风，手指脚趾热痛、但红不肿。医案我发到过论坛。
另外，仲景对于膀胱的认识是泛指少腹内，包括膀胱、大小肠、妇女的子宫。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-28 22:18
　　“通脉四逆汤……面色赤者，加葱九茎”或者可以理解成“清表温里法”：
　　用葱白微微舒张一下毛孔， ...

面色赤前面李师讲的对，是阳郁（虚阳）。太阳病面赤也是阳郁（阳邪），还有瘙痒，不但用桂枝通阳还要加麻黄小发汗。
不过这九根小葱白下去，会不会升阳太过有点担心。面色赤为虚阳上浮，是亡阳。一旦弄成汗出，那麻烦了，虚阳一旦外泄，那就阳亡。所以，条文尽管写到面色赤，但先不用葱白。一定是脉起来，回阳之后再加入。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-28 22:40
面色赤前面李师讲的对，是阳郁（虚阳）。太阳病面赤也是阳郁（阳邪），还有瘙痒，不但用桂枝通阳还要加麻 ...

　　面色赤前面李师讲的对，是阳郁（虚阳）。太阳病面赤也是阳郁（阳邪），还有瘙痒，不但用桂枝通阳还要加麻黄小发汗。
　　不过这九根小葱白下去，会不会升阳太过有点担心。面色赤为虚阳上浮，是亡阳。一旦弄成汗出，那麻烦了，虚阳一旦外泄，那就阳亡。所以，条文尽管写到面色赤，但先不用葱白。一定是脉起来，回阳之后再加入。

　　317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
　　318．少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

　　看到网上317条的标点加注多为以上这个版本，不知教科书上怎么印的。
　　对照第318条可以看出：第317条中，从“其人”到“者”之间，全部是或然并列的关系，均应该用顿号。原文只是“其人面色赤”一句中省略了一个或字而已，如果补上应该为：“其人或面色赤”。
　　如果“其人面色赤”是［通脉四逆汤］的一个“必然证”，此方煎服法中就不会出现“面色赤者，加葱九茎”的加减法了。
　　如果要“脉起阳回”之后才能加葱，这样重要的用药法则应该明确写进加减法中。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-3-1 09:32
　　看到网上317条的标点加注多为以上这个版本，不知教科书上怎么印的。
　　对照第318条可以看出：第3 ...

脉微欲绝，说明阴血虚亏非常严重。后面脉不出加人参，在实际临床中应该要直接加人参的。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-3-1 17:13
脉微欲绝，说明阴血虚亏非常严重。后面脉不出加人参，在实际临床中应该要直接加人参的。
...

　　有道理，李可老的［破格救心汤］就是［四逆加人参汤］打底的。

keluchen

李国栋 发表于 2018-2-25 22:10
此案病人“头汗如油”，是阴血虚证，法当加人参，本案是用山萸肉。此案不是纯属少阴，少阴虚寒重证，必下 ...

此头汗如油当为内经之绝汗，山萸肉用在固脱。鼓胀腹水致死之人病人大都腹胀如鼓，阴证之下利并不代表腹水能消。如此危症倘解为阴虚血燥而投人参必致不救啊

李国栋

keluchen 发表于 2018-3-5 20:12
此头汗如油当为内经之绝汗，山萸肉用在固脱。鼓胀腹水致死之人病人大都腹胀如鼓，阴证之下利并不代表腹水 ...

绝汗是死证，不治。如《黄帝内经》曰：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”“太阳之脉，其终也，戴眼，反折，瘈瘲，其色白，绝皮乃绝汗，绝汗则终矣。”

人参主救阴，不主救阳。如《伤寒论》曰：“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”白虎加人参汤方，加人参也是救阴。