[转载]张仲景的辨病思维观

芭窗夜雨

广州新市医院       王胜

西医学的不同疾病，可有相同或相似的症状，所以，西医诊疗思维无时无刻不与诊断、鉴别诊断联系在一起。如急性上呼吸道感染需要与过敏性鼻炎、流行性感冒、急性气管-支气管炎、急性传染病前驱症状等相鉴别。而黄疸病、水肿病、胸痛病、腹痛病等中医病，则包含了多种西医学的疾病。西医学能把疾病从流行病学、病因和发病机制、病理、临床表现等方面研究的非常透彻，不能不让人叹服！西医学对疾病的研究成果，已经使得医学不可能再停留在伤寒病、黄疸病、水肿病、痰饮病等古代中医疾病的模糊层面。但是，我们也没有必要苛责古人，更不要因此就否定这些中医古病名的临床意义。

站在1800多年前的古人立场来看，他们眼中的疾病就是如此，以症状命名疾病，但症状的选取并非随意，而是在反复的临床观察中总结筛选而出。伤寒的命名虽然显得肤浅，如同粗糙的陶器，却带着原始思维的古朴。笔者想说的是，透过这种粗糙表象，我们应该认识到古人的思维深层，其实与今日的西医医生没有多大区别，他们也是在认真地辨病。

虽然《宋版伤寒论》的篇目标题是“辨××病脉证并治”，但《康平版伤寒论》的文本只是“辨××病”，《金匮玉函经》的文本是“辨××病形证治”，《高继冲本伤寒论》的文本是“辨××病形证”，《唐本伤寒论》的文本是“辨××病状”。这是否提示我们，张仲景是在辨病呢？辨病形、辨病状、辨病证，都是在辨析属于何种疾病。《金匮要略》的文本标题，更是不离“病”，如“呕吐病、哕病、下利病”、“疟病”、“百合病”、“中风病”、“历节病”等等。在《伤寒杂病论》序中，他指出“虽未能尽愈诸病、庶可以见病知源、若能寻余所集、思过半矣”，可见张仲景对“病”的重视程度，也反映出他的“辨病”思维。
从“伤寒病”这个大分类来看，伤寒病指外感发热疾病，是总称。包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病等。其中阳明病定义为“发热、内实大便难”，如某些传染病，代表方剂如承气汤等。少阳病定义为“发热、口苦、咽干、目眩”，如西医的急性胆囊炎、前庭神经炎等，代表方剂如大、小柴胡汤等。太阴病定义为“发热、腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，如西医的胃肠型感冒、急性胃肠炎、肝炎肝硬化腹水等，代表方剂如桂枝汤、五苓散、理中汤、葛根汤等。少阴病定义为“发热、脉微细、但欲寐”，如感冒诱发心衰，代表方剂如真武汤、四逆汤等。

对于太阳病，张仲景又进行了细致的划分。

太阳病，《康平本伤寒论》称“大阳病”。张仲景如何定义太阳病呢？表现为“发热、恶寒、头项强痛”的可诊断，但需要与“痉病”鉴别。然后他又对太阳病进行划分。其中，“发热、汗出、恶风或恶寒、头项强痛”者，诊断为太阳-中风病，而表现为“发热、恶寒、头项强痛、体痛、呕逆”者，诊断为太阳-伤寒病，其中对于“发热”这个症状，也可以没有发热表现，而依然属于太阳-伤寒病，这是符合临床的。当表现为“发热、渴、头项强痛、无恶寒”者，诊断为太阳-温病。太阳-温病无恶寒，并非与太阳病矛盾，任何分类法都具有局限性。接下来的条文分别从中风、伤寒、温病3个方面进行阐述，依次列举桂枝、麻黄、柴胡三大类方。因为桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证在症状上的相似处，所以从辨病角度出发，能够把这三大类方列在一起，统一为太阳病，放在太阳病篇集中阐述。今天临床上治疗外感发热疾病，如感冒，常规思维就是柴胡、麻黄、桂枝类方，说明《伤寒论》文本与临床是统一的，可被临床验证的。

太阳-中风病（桂枝类方）
——太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
——太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

太阳-伤寒病（麻黄类方）
——太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
——太阳病，头痛发热，身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。

太阳-温病（柴胡类方）
——伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴着，小柴胡汤主之。

辨病思维是临床思维、医生常规思维，张仲景的辨病写作思路，提示《伤寒论》是一本临床著作，是教人如何看病的书。如同张仲景在序言中所说，“若能寻余所集，思过半矣”。他一生的报复与痛苦，皆因伤寒而起，所以，制服伤寒病魔才是他的人生归宿。张仲景是一位纯粹的医生，他也称得上是1800年前的一位西医。他的辨病观，无形之中为当代西医所传承。因为，医学不可能离开诊断、鉴别诊断。中医的黄疸病、水肿病、痰饮病等等古病名，是我们今天临床鉴别诊断的重要目录，翻开《西医诊断学》的“常见症状”篇，我们不难看出其中列举的症状，在《伤寒论》《金匮要略》中如此熟悉！

黄煌

所言极是！熟悉各种疾病的临床表现特征、传变规律以及在不同个体上的反应，对于我们建立方病对应关系非常重要。结合具体患病个体来认识疾病和控制疾病，是经方医学的一大特点，也是一大优势。因为在临床医生的眼睛里，没有脱离具体个体而存在的病！于是，经方发现了方证，一种病与体质的结合体。

leenuxn

黄老师每每按言，画龙点睛，太好了。

李国栋

诊断与鉴别，是西医与中医所共有的诊疗思维。不同的是，西医着重于疾病症状的研究，或者说着重于得病之外在因素的研究；而中医着重于疾病症状与发病原理的相关研究，或者说着重于得病之内在因素，即不同体质状态的人之病发规律的研究。
《伤寒论》，以人体内的气血运行在不同的部位所发生的寒热虚实的变化为根本依据，从而确定疾病的名称，并且采用补虚泻实的方法调和阴阳，达到治病活人的目的。《伤寒论》对于人体生理、病理之气血运行、变化的规律性认识的深刻程度，对于扶正与祛邪之治疗方法的严谨程度，都具有极高水平。
以人体气血变化为根本依据，研究发病规律和治疗疾病的方法，是中国医药学的本质特色。现代西医药学发展很快，研究方法具体而规范，以致俨然是医学科学的化身了。但是，西医药学研究的病理学目标主要是人体外的环境因素（疾病传播因素）和人体内的病灶因素（病灶具体成分）。西医药学没有把维持人之生命活动的根本物质“气血”的运行变化状态作为研究方向，决定了西医药学不能从根本上对疾病的发病原理作出客观的全面的正确解释。正是在对于不同的天时、不同的地域、不同的人作不同的研究这一点上，在“以人为本、治病活人”的根本点上，中、西医药学研究的对象和方法的不尽相同，导致了中、西医不能够实现本质性的结合。西医药学的致命问题，就是没有研究得病的根本因素，即人体内“气血”运行变化的病理状态。这个问题若不能得到解决，必是阻碍西医药学从根本上得到提高的桎梏。

至道

顶各位老师

信心

学习了[s:184]

xlj6332792

学习了。

xychen

学习了。

w5855

复杂的人体结构和相互作用是现在的技术无妨解释的，因此寻根源是不容易做到

沉着@冷静

学习了。
[s:184]