临证思考50：谈谈“小柴胡法”

云淡风轻123

小柴胡汤出自《伤寒论》，主治“寒热往来、胸胁苦满、默默、不欲饮食，心烦、喜呕，口苦、咽干、目眩；脉弦”，是中医和法的代表方剂，历代中医从本方得出启发，变化出以柴胡为君药的柴胡流派，以通治各种疾病，是为柴胡派。其中原因有很多，但最重要的是抓住了治病的枢机所在。我们仔细分析该方会发现，本方是由4组药物构成的：1 疏肝：柴胡； 2 清胆：黄芩； 3 和胃：半夏、生姜； 4 健脾：人参、大枣、炙甘草。相应的主治症状也分为四类：1 肝气郁滞：寒热往来、胸胁苦满、神情默默、脉弦； 2 胆腑郁热：口苦、咽干、目眩、心烦；3 胃气不和：喜呕；4 脾气虚弱：不欲饮食。根据“理-法-方-药”的学习思路，我们由“药”的层面退到“方”的层面，再到“法”的层面，“理”的层面，会发现，小柴胡汤之所以在临床上有那么多的应用机会，是因为“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”的病机存在于很多疾病之中，只是侧重点不通而已。


进一步思考，柴胡桂枝汤是小柴胡汤合桂枝汤的结构，这是在调整枢机的同时又兼顾了太阳不开，医圣其实是在向我们示范大法，我们师其法而不泥其方其药，针对太阳不开可以根据具体情况选用羌活、防风或者麻黄汤；大柴胡汤是小柴胡汤合小承气汤，是在调整枢机的同时兼顾了阳明的不合，也就是从胃腑延伸到了肠腑。这样，三阳的“开合枢”我们就可以很好的把握住了，而三阳病可以覆盖的病种非常之多。


中医认为，中焦是人体最大的枢机，气的升降出入流转就落实在这个层面，枢机是什么？就是“肝胆胃脾”，这就是医圣通过小柴胡汤向我们透露出的重要信息。现在临床的疾病寒热虚实并存，非常复杂，而我们用小柴胡法就可以很好的解决这个问题，思路清晰不乱。

夜雨十年灯

大千世界:三焦是个什么？哪个中医搞清楚了？ (2012-09-12 16:49) 

我以为是淋巴通道的一种解释
进化遗存的备用器官
肝左脾右别当荒谬之论

夜雨十年灯

就懂的小柴胡
香附旋复花呢

云淡风轻123

中医的现状需要我们中医人团结起来振兴中医，而不是相互攻击，学术需要交流，我来自临床一线，上述的内容是我多少年思考的结果，行之有效，你若不懂，则当面错过。

安居

请向仲景有无说过三焦

碧水清波

关键还是临床运用

秋缠

我觉得夜雨说的淋巴很有启发

西医里的淋巴、**腺之类的是古代中医没有明确的东西。有待思考并结合中医原有的说法加以解读。

云淡风轻123

小柴胡汤能不能和麻黄汤合方不是理论推导出来的，紧紧抓住“舌脉证”，“有是证用是方，有是证用是药”永远是中医治病精髓。伤寒论112方其实是112 法，医圣是借方药向我们传达理法。

夜雨十年灯

秋缠:我觉得夜雨说的淋巴很有启发

西医里的淋巴、**腺之类的是古代中医没有明确的东西。有待思考并结合中医原有的说法加以解读。 (2012-09-12 17:59) 

西医对淋巴系统一样是茫然的
我自己服用中药的体会是我倾向于淋巴说
而且是广义的淋巴
也就是“中土”生命的基质
西医的着眼点太过于放在血液循环，受体，实质器官细胞表面
却对淋巴免疫系统和细胞内的基质世界缺乏了解
我小时候种过地养过鱼
知道土质和水质的决定作用
现在的西医说句难听的话
就是打激素虚胖的注水猪肉

夜雨十年灯

好的中医治人，就像施用农家肥
坏的西医修理人，就像滥用化肥和激素的垃圾食品
这个大家吃东西都深有体会的

乡村小渡船

楼主用了很多心血，学习了

lgdaz

楼主的思路很好，很受启发。
8楼所提的问题，小柴胡能否与麻黄汤合用，也值得研究。麻黄汤证的病理是“阳气重”，阳气重是什么呢？是表部血气实。小柴胡汤证的病理是表部“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。葛根汤证的病理是表部津液不足，故“项背强几几、无汗、恶风”或“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。”从病理上分析，小柴胡有与葛根汤合用的道理，而没有与麻黄汤合用的道理。因为人体内的血气总量就是那么多，表部邪气重，人体的血气上冲于表部，才能有“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”的表现。血气充盛于表部，那么半表半里部就不会有充盛的血气，也就不会出现以肝胆郁滞为主要病变的表现。但是会不会有表部邪气不盛，半表半里部邪气也不盛，也就是说，患麻黄汤证者，正邪在人体表部分争，随着时间的推移，表邪轻了，表部阳气也不重了，表部的血气受到了一定的损耗，出现了轻度的表虚，于是邪气乘虚入里，出现了轻度的肝胆郁滞呢？理论上有这个可能，临床上也就可能有“柴胡桂枝各半汤”的应用机会。

方宏图

夜雨十年灯:我以为是淋巴通道的一种解释
进化遗存的备用器官
肝左脾右别当荒谬之论 (2012-09-12 16:52) 

淋巴是《经方实验录》里看来的吧？

夜雨十年灯

方宏图:淋巴是《经方实验录》里看来的吧？ (2012-09-12 19:52) 

自己的体会
但是我所谓的淋巴
是一种广义的
就是生命基质
好比种花的土

察哈尔

楼主的思路很受启发。只不过有时需要借助语言来表达。而是否麻黄汤和小柴胡汤合用，那是临床案例遇到不遇到的问题。仲景给予的是法而不是死法。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸仲景书中并未有合用情况。但是实践中被胡老发现了。

丹参

注重实践

中医田应旭

云淡风轻123:中医的现状需要我们中医人团结起来振兴中医，而不是相互攻击，学术需要交流，我来自临床一线，上述的内容是我多少年思考的结果，行之有效，你若不懂，则当面错过。 (2012-09-12 17:16) 

楼主的帖子确实很有见地！！！我看了楼主的全部帖子，绝对是功底深厚的手笔，是高手见地，支持楼主多多发帖！！！

封狼居胥

思路清晰，纵横跌宕！欢迎多多发帖！

niyunjiu

请楼主讲讲三阴病的开合枢