医话杂谈------浅谈学习医案的一点思路

古道廋马

学习中医不仅要懂得中医理论，更重要的是要掌握方药，因为最后治病有效没效，还是要看方药运用的好坏。掌握方药学徒跟师抄方是很重要的一环节，也是很重要的方法。那么学方药是不是就是跟师抄方一种方法呢？
显然不是。其实很多老中医，尤其是自学成才的老中医，大多是从学习别人医案入手而进的。这是个不化钱，又方便的途径。但是，医案怎么学，确是大有学问的，可以说仁者见仁，智者见智。本着授人以鱼不如授人以渔的思想，我这里把我在学习医案中，学习有关药物使用之方法谈一下，不一定正确，权当抛砖引玉。
从医案中学习别人的用药经验，要善于从多例治疗同种病的方药中，提出共同之用药，重点关注。其具体思路是：先将一个病种（如咳嗽）的各医案各自分开看，如寒咳、热咳、湿热咳、干咳、虚咳、兼证咳等，看每一症有几方，一方中有哪几种药，几张方子中共用的药有哪些，哪些是十方而九必用的，哪些十方中只一二用者，以多用、常用为准。如果一方只有一药，这一药也是重要的，因为前人集验，不验不录，单独一味，无所假借，必有特效才加收录。再看全病方剂，哪些药常用，哪些少用，哪一些是主药，哪些为辅佐兼治之药，用统计学处理得出治疗某病主治的有效药。举例示之。
一.治眼病之专药密蒙花·白蒺藜的学习。《医林锥指·五案》
暴发火眼一例，
杨某，女，38岁，杨村某街人，1974年7月10日诊。左眼肿赤，畏光流泪，灼痛，头痛。舌红，脉滑。治以凉血散风清热。
处方  菊花12克  密蒙花12克  赤芍9克  公英12克  蝉衣9克  郁金9克  白蒺藜12克  夜明砂9克  甘草3克  二剂，每日一剂，水煎服。   
二诊（7月14日），症大减，上方再加蔓荆子9克、木贼12克、荷梗12克，二剂，愈。
胬肉攀睛三例   
例一  纪某，女，22岁，某庄人，1974年2月23日诊。近七天来，右目内眦胬隆起，内侵及黑睛，视物障碍。胬肉旁有血丝缠绕。头痛。脉弦滑，舌边赤。此系肝肺热壅盛，脾胃炽热所致。治以清热散风明目。
处方  密蒙花12克  谷精草12克  木贼12克  代赭石15克  桃仁9克  红花9克  郁金9克  丹参12克  槟榔9克  公英15克  甘草6克   取三剂，每日一剂，水煎服。
二诊（2月26日），三剂药后，胬肉已退大半，再于原方中加，白蒺藜18克，取三剂，遂愈。
例二  李某，女，24岁，某屯人，1974年6月5日诊。只左目内眦胬肉，视物不清，每于行经前十天加重，时有听钝。舌淡红，脉滑。治以清热散风活血。
处方  当归9克  川芎6克  赤芍12克  茺蔚子12克  密蒙花9克  丹皮9克  白蒺藜12克  草决明15克  菊花12克  木贼12克   桃仁9克。水煎服。
二剂后，胬肉渐退，变薄，视物清晰。又服十五剂，胬肉基本退净，听力正常。每于经前，左内眦微红。再服十剂，愈。
例三  袁某，女，66岁，杨村某街人，1974年5月24日诊。两目内眦胬肉磨痛，有血丝盘绕。视物模糊，舌赤，脉弦。治以清热散风。
处方  密蒙花12克    草决明15克    白蒺藜12克  银花12克  公英12克  菊花12克  美仁子9克  甘草6克  灯芯1.5克  水煎服（美仁子即蕤仁）。
二剂后，血丝退。六荊后胬肉退净，视物正常。
眼底炎一例
邵某，男，30岁，某大队人，1977年1 1月26日诊。右眼视力弱三个月，右侧头痛发木。黑睛无蒙翳。北京某眼科医院诊为“眼底炎”。舌淡红，脉缓。治以养血散风明日。
处方  当归7克  川芎6克．美仁子9克  白蒺藜12克  草决明18克  菊花12克  茺蔚子12克  夏枯草12克  元参9克  石斛9克  甘草6克
水煎服，每日一剂。共服药八剂，视力正常，头痛愈。
上述诸案均为治疗眼疾病证，其中用药大家一般都熟悉清热散风的菊花、木贱、草决明，但是其中每案多用的密蒙花白蒺藜药却不常用。但是柳学洙老先生却几乎在治眼病时必用，而且效如桴鼓，令人赞叹。我从中看出这两味药的特殊用法和价值，以后在治眼结膜炎（红眼病）、结膜出血、胬肉攀睛、泪囊炎、青光眼等眼证时，常常把这两味药作为首选之专药用之，立收速效。曾治一中年男性外感兼双眼红肿热痛，用小柴胡汤加密蒙花白蒺藜，三剂即愈。此前该患者曾用多种眼药水不效。
二.治风湿痹痛之专药生地的学习。（内科名家姜春华学术经验集·验案）
[病例1]  吴某，女，39岁，工人。初诊：西医诊断为类风湿关节炎已有5年余，经常发作，用消炎痛、阿司匹林、地塞米松，始有效，现无效。膝关节疼痛肿胀，弯曲不利，坐则妨立，两足踝也肿痛，周身关节也感酸痛牵板。怕冷眩晕口干，关节疼痛处有灼热感，苔白质红，脉细弦，证属风寒痹阻，有化热内伤营阴之势，治当温散通痹护阴清营。
处方：麻黄9克，桂枝9克， 生地黄90克，防己15克，制川乌9克，独活9克，羌活9克。
二诊：此方服7剂，膝部踝部关节疼痛肿胀大减，周身关节尚有酸痛，改用下方：生地黄90克，防己15克，钻地风5克，雷公藤9克，乳香9克，葛根15克，姜黄9克，当归9克。又服14剂，关节肿痛基本平复，身痛也除。患者曾长病假年余，此时开始试工。以后遇天气变化关节不舒服，用初诊方即解。
[病例2]  黄某，男，59岁。初诊：患者面色潮红，发热恶寒（体温38.2℃）已1周，周身关节游走性疼痛，以两腿膝关节为甚，红肿灼热，屈伸困难，心烦少寐。舌质红，苔黄而干，脉滑数，治宜疏风清化湿热。
处方：麻黄6克，桂枝9克，防风9克，生地黄60克，黄柏9克，知母9克，地骨皮12克，五加皮12克7剂。
二诊：药后，热退痛减。按原方加茯苓15克，车前15克。续服7剂。肿消、痛定，续服三妙丸1月而愈，随访2年。病未复发。
[病例3]  江某，男，59岁。初诊：关节疼痛已2个月，腰以下浮肿，尤以膝关节游走性疼痛为苦，灼热红肿，屈伸困难，曾服阿司匹林等药，效果欠佳。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治拟清化湿热利水。处方：生地黄60克，黄柏9克，知母9克，苍术9克，牛膝9克，地骨皮12克，五加皮12克，茯苓15克，车前15克  7剂。
二诊：药后肿消、热退、痛减，续服三妙丸而愈0 1年后随访，病未复发。
[病例4]  戴某，女，33岁。初诊：产后引起关节酸痛，右肩痛甚，欠灵活，指关节肿大，阴天剧痛，血沉13毫米／小时，抗“o”625单位。拟镇痛散寒祛风。
处方：制草乌6克，威灵仙9克，五加皮15克，生地黄60克，秦艽9克，肥玉竹15克，稀莶草15克。7剂。  
二诊：药后痛减，续服21剂，血沉下降到6毫米/小时，抗“0” 400单位。
[病例5]  季某，女，28岁。初诊：产后引起关节酸痛，两肩痛甚，肢端麻木，雨天痛更剧，口干，舌苔剥，脉细。血沉17毫米／小时，抗“0”900单位。治宜养阴祛风除湿。
  处方：生地黄90克，玉竹15克，羌独活各9克，细辛3克，制川乌9克，苍术9克，当归9克，白花蛇9克  7剂
二诊：药后痛大减，续方14剂后，血沉下降到9毫米/小时，抗“0”下降到400单位。随访3年未发。
上述医案，明眼人一看就明白了，各案所突出的药就是生地。我就是从姜老治痹证，尤其是热痹证中大量用生地的经验中，学会了用生地治热痹等，而且临床验之效果很好。如果没有诸如姜老一类的活生生医案，我是很难快速掌握大量用生地治风湿痹痛的。而且我也没有机会亲炙姜老这样的名医大家，但是他们公开发表的医案是可以学习的，不过是要善于和会学罢了。
最后再谈一点认识：学习医案时不要执着追求医案所说的治愈率和有效率。经常看到某案用某方某药治疗多少多少病例，达到有效率百分之九十，治愈率百分之八十多等等云云。这些是虚的，也是无从考证的，不要轻易相信。还是老老实实，从众多医案中下功夫自己学。其二，在读医案时不要被花里胡哨的分析语句所左右，听其讲的头头是道，好像非此理不可，实际上不是那么回事，有华而不实，过于理想化的吹嘘。要认认真真从所述医案中分析归纳总结。功夫不负有心人，轻易得来的不值钱。这也算是我的一点谬论吧，但愿明者自鉴。

r109

学习！感谢“古道热肠”[s:182] 先生！

至道

至理名言！支持！我常看名家医案，我着重了解其用药思路及其用药习惯，其方一般不记。

mantin

Thanks so much for unselfish sharing, you are one of my best Teachers!

秋缠

读医案时不要被花里胡哨的分析语句所左右---甚是甚是[s:184]

強樸之

有所启发

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真有道理，照做不误

李子

开人心智，学习啦。

晓君

古道瘦马热心肠，谢谢分享！

傅军伟

感谢老师的文章，学习了

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感谢古道廋马

angel

[s:223]  [s:223]

一个宅人

多谢先生！

文化小网民

买了先生的书，正打算仔细研读

minglao

感谢古道廋马  我看一下确是真医

经方医学

      我很不认可古道瘦马先生的这个学习医案的观点儿。
      先说姜春华的医案，认真读《金匮要略》防己黄芪汤条与桂枝芍药知母汤条，就很清楚地知道，一眼就知道姜春华的第一个案应该用防己黄芪汤合桂枝芍药知母汤加减，仲景说的明明白白，这是最近最近的道路，没必要再拐着弯的学。有兴趣的朋友可以自己查查这两个方的条文，看看说的跟姜春华的描述是不是非常吻合。
      姜春华还有个案[病例2]  黄某，男，59岁。初诊：患者面色潮红，发热恶寒（体温38.2℃）已1周，周身关节游走性疼痛，以两腿膝关节为甚，红肿灼热，屈伸困难，心烦少寐。舌质红，苔黄而干，脉滑数，治宜疏风清化湿热。
处方：麻黄6克，桂枝9克，防风9克，生地黄60克，黄柏9克，知母9克，地骨皮12克，五加皮12克7剂。二诊：药后，热退痛减。按原方加茯苓15克，车前15克。续服7剂。肿消、痛定，续服三妙丸1月而愈，随访2年。病未复发。
       “发热恶寒身疼痛”，本是太阳病葛根汤证；心烦舌红苔黄而干，阳明病栀子、知母药证；膝关节肿，脉滑数，防己地黄汤证；故此病应当以这些方为基础进行化裁，最终得出一方：
葛根25，麻黄10，桂枝10，防已15，知母10，生地25，栀子10。对于太阳表证又有里热的情况，防风不如葛根效果好；对于心烦又有湿的情况，黄柏不如栀子更的对；关节痛又有湿热的情况，防己要比茯苓＋车前强；对于心烦里热的情况，知母＋石膏远胜别的药；这个方的针对性应该比姜春华老师的针对性更强。大师也是跟仲景学的，我们不如直接跟仲景学。学仲景辨证，学仲景用方，学仲景用药。这是最好的医案。
      别的医案也可以学。医案虽多，精品少，很多病情信息不全，用药后的效果又不写，这样真正大师级的人物除叶天士外，真的少找，对于这类医案，先不要学。要学就学那一付见效的案，要学就学那药味极少的案。看看他们如何辨证，如何用药的。对于一开七付，一诊后再二诊，二诊后再三诊，前前后后拖拖拉拉纠缠不休的案，要少学。以免自己学成半调子，还以为这就是最高水平了。
      跟二流的人学习，只能得三流的水平；跟一流的人学习，才能成为二流的医生。批判性的学习医案，找出对方用药妙处，找出对方用药短板，好的地方学习，不好的地方坚持自己的心得。这样虽然目标太高，但真正用心积累下来后学到的东西，用到临床上才能真正效果好。
        最后再说一点儿，把仲景书放在第一位绝不是心里认可嘴上说说就算完事儿，关键得沉下心来自己注解，自己归类整理，自己一个方一个方的过，一味药一味药的究。这样学来才能把仲景的东西学到手，临床上出神入化远超诸医家，自己的医案才能迥出诸家。

经方医学

暴发火眼一例，
杨某，女，38岁，杨村某街人，1974年7月10日诊。左眼肿赤，畏光流泪，灼痛，头痛。舌红，脉滑。治以凉血散风清热。
我试着用经方分析一下：此属阳明病，病势是“邪热上冲”，方证为三黄泻心汤证，病位为在里在血，治疗应该清热凉血的同时引热下行，应该以三黄泻心汤加减。
试出方出下：
黄连5黄芩10生地10栀子10大黄5代赭石10。煎服。
大蒜泥擦右脚心，每天3次，以引热下行。

xiaoxiaochenai

谢谢了，呵呵，感觉字里行间中洋溢着道教的韵味；学习了[s:190] [s:188]

xiaoxiaochenai

几个老师都很有水平的，学习了，[s:188]