救急何必虑重剂

江湖医侠

2013年3月1日中午正忙，龚先生驾车等候在医馆门口，费尽好话，说受老父亲之托，请我赴宴。时值平脉辨证第五期开班，上午诊务忙，下午还要给学员上课，中午外出应酬，非常劳累。见我不乐意，龚先生又做我妻子工作，几番磨蹭，无奈，妻子携学员刘之凤、刘晨波两位女同胞随我一同前往。刘之风来自山东德州，个体开业，多次参加广州中医药大学的经方班，经方功底扎实，他儿子刘奇林，是一个非常帅气的小伙子，爱好经方，是平脉辨证第三期的学员，母子俩俱来跟诊于我，大家感惊奇却又很羡慕。刘晨波是深圳友和中医馆的副总，她介绍自己的中医馆是个连锁集团，非常渴望参与经方医学的推广。
宴席设在美食街的“桥头人家”，我们到达时，一群人列队门口欢迎，十分热情，其中一位老先生紧紧不放我的手，一个劲的说谢我救命之恩，一个个给我介绍他的子女。老先生手劲颇大，面色红润，与我半月前见他的样子且若两人，换一个地点我根本不能把他认出来。老先生姓龚，今年93岁，初见他时正卧在泰和县人民医院的病床上，气息奄奄。
刚入席，接我们的龚先生就忙不迭地给刘之凤、刘晨波与同席宾客介绍，说徐医师好生了得，他的父亲九十几岁，在医院住院，诊断肠梗阻，大便不通，呕吐不止，水谷不入近一月，住院医生想尽一切办法也无效，说动手术风险极大，建议送南昌，家人担心会死在半路上，徐医师把脉一看，一剂药就救了他的命，那处方的威力也实在太大了，这样的处方也只有徐医师敢用，如何如何……一脸的夸张。
刘之风、刘晨波急切看着我，问：“老师，您开的什么方？”我说：“很简单，就三味药，甘遂、大黄、芒硝。”她俩异口同声回答：“大陷胸汤。”
回到医馆，她俩把电脑打开，把患者的处方找出：
  龚期约，男，1921年11月26日，南门村
  2013-2-3  右寸短滑略促、关弦滑促、尺脉沉滑稍弦，左脉寸细弦滑稍促、关弦滑促、尺脉沉细弦，舌暗紫苔薄黄。痛苦面容，口气秽重，按压胃脘急胀绷紧。患者诉：脘腹胀痛难忍。儿媳介绍：感冒多时，先发热，怕冷，现午后近傍晚有低烧。住院已近一月，胃镜检查示胃多发性糜烂，半月已大便不通，呕吐不止，考虑肠梗阻，但年龄大，不敢手术，中药、西药均无效。
太阳病，结胸证，大陷胸汤：
甘遂3克（研末，去渣，分三次），大黄30克、芒硝30克，煎煮10分钟，取汁兑入甘遂末，分三服，得下止服。
患者略知医，儿媳也是开药房的，见此方大为惊骇，但患者本人十分高兴，说：“终于找到救命神丹了。”
2013-2-7家属诉：服药一次，大便即下，质稀如糊状。白天泻四次，夜晚泻四次，今早大便一次，已成形。吐白沫痰。已进食稀饭。
结胸之证，形成机理如《伤寒论》131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。此患者初感冒，本太阳病，当表解，但屡经西药消炎，并以中药大黄、芒硝、番泻叶之类寒凉通便，通而不下，是为误下，导致阳热下陷，上焦水热互结，聚于胸膈，甚至脘腹胀痛拒按，故有结胸。如131条所示：“所以成结胸者，以下之太早故也。”136条认为：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。”
从平脉辨证法，128条谓：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”141条谓：“脉浮者，必结胸。”132条告诫：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”133条又说：“结胸证悉俱，烦躁者亦死。”
但患者脉见“右寸短滑略促、关弦滑促、尺脉沉滑稍弦，左脉寸细弦滑稍促、关弦滑促、尺脉沉细弦”，寸关皆见促象，即140条所谓“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”的反佐，提示上、中焦热结痰实，恰为结胸的证。其平脉辨证方法见于134条：
“太阳病，脉浮而动数 ，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”此“脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚”，是平脉以辨证，分析外感风邪、内素不足而致结胸的机理，与“弦滑促”之脉类象而理同。而135条亦云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”即从脉证合参之理，精辨病机，确立方证。王叔和在《脉经》说“弦紧难分”，又说“弦与紧相类”。再看《平脉法》注：“滑者，紧之浮名也。”又解：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利以胃虚冷，故令脉紧也。”故此知“脉沉而紧”中与“脉沉弦滑”从阴阳脉法，当病候主属的原理类同。
除平脉辨证方法，仲景祖师尚从辨证以定方，如136条谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。” 又137条谓：“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”从136条大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别类比，读者应当知晓大陷胸汤是阳热邪实、水热结聚重证的特效方。
在龚老先生求诊的前二天，也是一位九十多岁的老人，与袁老先生同样病因在泰和县中医院住院，大便不通十余日，其女儿咨询于我，告诉必用大陷胸汤，她向其他医生求证，说风险极大，结果由于她的兄弟姊妹未到齐，惧于独自承担风险未能及时用药，数日即亡，殊为遗憾。习惯时方思维者，特别强调风、寒、暑、湿、燥、火六淫与五脏六腑病机的辨识，往往对经方医学的运用方法懵然，只把仲景祖师的学术思想认作一家之言，甚至怀疑怎么可以用古代的方法治疗现代病呢？
其实只要懂得平脉辨证，学习经文显白易懂，临证时就很容易辨识病候的三阴三阳属性，很容易做到精辨病机，很容易从病→脉→证→治原理对照理解经典原文，很容易切实做到方证对应……如此容易，重剂何尝不是很容易找到的救命神丹呢？！
说到重剂，无独有偶，第三期学员李保来院长介绍他的属下袁民卿中医师前来就诊。袁医师 1944年11月生。2013-2-22 诊见 右寸细滑稍弦，关弦略滑，尺细稍弦滑，左寸稍弦略浮，关浮弦硬稍滑，尺细弦稍滑，舌暗紫苔黄腻。诉：约2个月前肝区不舒，约一个半月前发热恶寒，口干口苦，经多家医院检查确诊肝癌晚期多发转移。现腹胀，大便尚可，食欲差，睡眠尚可。小便黄。
脉左右三关不等，此病在厥阴，为脏结证， 当柴胡桂枝干姜汤：
柴胡30桂枝15干姜15黄芩30天花粉30牡蛎60甘草15五剂，水煎，日三服。
另甘遂5克，研末，去渣，每次1克冲服，腹泻则停。
2013-2-28复诊，右寸浮细滑弦软内斜过寸，关细弦软，尺细弦稍紧，左寸细微弦，关浮弦稍硬，尺细稍弦，舌暗红苔黄腻光剥。诉：上脘右胁胀痛、口干口苦程度均明显减轻，但午后仍寒热发作，至凌晨2、3点才止。服甘遂后腹泻多次，现停甘遂后大便色而软，小便深黄，下肢浮肿见消，食欲大增。
右寸见浮，是阴病见阳脉，为顺。袁医师自己从事中医数十年，当我处方告诉他必用生甘遂时，他欣然同意，并一一细数服下甘遂之后可能出现的恶心、欲吐、腹痛，继而泻下的药效反应，表示救急必用重剂，是在所当然。这点证明他确实不是外行。让我们为他祈福，祝愿他度过这个生死之关。
附：
大陷胸汤。
大黄（六两，去皮）芒消（一升）甘遂（一钱匕）


右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

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经方好案谢谢分享

随乡散人

胆大心中有细，徐师好经验！

小朝子

好案，细细品味学习。

雍乾

向师兄学习，如此以来，坚持临床，发扬和传播经方不余遗力！谢谢分享！

黄煌

好案例！振奋人心！中医就应该在重急症救治中展现自身的价值。

秋缠

学习。

滑者，紧之浮名也。弦紧难分。

杏林春雨

太精彩了,学习了!

wqpzm

高手！多研急重症！去年底治心衰，患者气喘心慌不能上二楼，几剂中药服过，再诊患者时，患者轻松的上二楼来诊！还有一位心慌心绞痛的71岁老者，西医说冠脉堵了75%，要其放支架，经熟人介绍来诊，几剂中药服过，心慌心绞痛消失，其他诸症大减，服中药四周，一周前查心电图，除电压略高外，心电图正常！

黎小裕

中医衰败很大程度上就是不敢用毒剂。总开一些吃不死人，也治不好的病的药，名曰调理。党参，白术，茯苓，山药，扁豆。。。。总为自己强辩，“执中州以灌四旁”。不敢用大剂，剂量轻描淡写，犹如儿戏，名曰护胃气。

珠珠

没用过这个方，谢谢老师的分享，辛苦了！

杏林飞燕

学习，徐老师辛苦了，谢谢分享

docllj

案例是好案例，治疗结果也很好。平脉解释牵强附会，浮躁之气若现，案例叙述中如果多些平和之心就好了。

还是要继续支持和鼓励。

紫轩

重剂起沉疴，技高人胆大

mj121

谢谢分享，辛苦了！

溧阳龙哥

了不起