日本医家对麻黄汤和桂枝汤类方的研究

wangqixian

日本医家对麻黄汤和桂枝汤类方的研究（摘桂枝汤类方部份）
读江布洋一郎的《经方医学》  张再良 上海中医药大学 (上海 200032)  
　　拙文《经方理论研究的新说》(发表在《上海 中医 药大学学报)2001年第 3、4期)曾介绍了江布氏《经方医学》的部分内容 ，江布氏对经方的思考和理解引 起了读者的关注。现将其有关麻黄汤和桂枝汤类方的内容 ，加以整理和归纳 ，补充于下 ：
1 桂枝汤类方
1．1 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证
　　两方之用 ，皆因误下而损伤了胃气 ，风邪从肌部经下膈 、心下内陷至小肠 。由于胃气损伤 ，正气不足 ，所以基本没有化热 ；但小肠气机紊乱 ，故见“腹满”；小肠之络受阻不通而“时痛”，严重时为“大实痛”。由于邪已内陷入里，故基本脉象为“沉”。本方以芍药 六两通小肠 之络 ，降心下 、胃、小肠 、大肠之气 ，如由“满”进而变为“大实痛”时 ，仅用芍药六两力量不够 ，须加大黄二两 ，以增下降之力 。小肠的运动减弱则产生腹满，运动亢进则引起下利。以上两方，也可以看作太阴病的代表方。一般认为太阴属脾，治疗当用人参汤(理中丸)，实际上人参汤应为阳明
寒证之治 ，四逆辈所治已非典型的太阴病。
1．2 小建中汤证
　　其方之用 ，针对①正气不足；②气机紊乱 ；③ 血络不通。小建中汤所对应的脏腑为胃和肾，用胶饴 、大枣、生姜、甘草以生胃之气津，通过桂枝、芍药的作用输送到全身。芍药加倍，其目的主要是为了输胃气入肾，所以，小建中汤补益的对象主要是肾。悸 、衄 、烦 、咽干 口燥等是由于胃气不能内守而上越至心下 、胸及头面部所致 。胃气不守 ，过多地留于肌部而为湿热 ，肌部之气回流恶化而致四肢酸疼 ，手足烦热。手足烦热与肾阴虚也有关。肾的气阴不足，固摄失调，故“失精”。本方证所治虚劳病 ，原来有全身气血津液的不足，此也可影响血脉运行，本方证胃气过多地向上、向外，使胃气生血 、行血的作用失调 ，血络不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的胶饴补助胃的气津 ，因为血是由胃津变化而生。
1．3 黄芪建中汤证  
　　方中黄芪之量应该加倍，以黄芪、桂枝对应芍药的内向、下降之性，使气血流通全身，其力量强于桂枝汤。本方是十分有效且常用的补剂 ，江布氏的常用剂量为黄芪30g、桂枝15g、芍药30g、大枣15g、生姜15g、炙干草10g、胶饴2块。临床上可分别加用活血 、滋阴、止血 、利水 、固肾、助阳、化饮、化痰 、清热之品。《千金方》当归建中汤主治也是腹痛 ，加当归以助桂枝、芍药的通络作用。在选用活血药物时，有三点必须 考虑 ：① 推动血的去路 ，如当归、川芎 、丹皮；②促进血的回路，如芍药 ；③改变血的性状，如桃仁、虫类药。
1．4 桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤证
　　两方皆从由误下伤正着眼。脉促为表未解 ，胸满为气已虚，由于芍药有下降正气的作用，所以对上焦气虚之证原则上不能用 。本方主要用于祛除残存于肌部的风邪，加附子为了鼓舞肾气，振奋后通路上的卫气。
1．5 炙甘草汤证
　　该方也是桂枝汤的加减方。桂枝汤去芍药 ，强化了桂枝汤趋上的作用 ，这一点与桂枝去芍药汤相
同；不同的是为了补助胃津 、胃阴 ，较多使用生地黄 、阿胶 、麦门冬、麻仁等，又加大了甘草、大枣的用量 ，桂枝将阴津上输至肺 、心、心包 ，改善了心包 、心和肺的病证 。炙甘草汤去桂枝加芍药就有补肾作用，再加附子又有了补 阳作用 。所谓动悸可以在胃气过量上升 ，肾气上冲、脉律不齐时感觉到 ，本方证属后者。全身气血津液不足 (气阴不足 )者 ，若心包的阴阳失调 ，可见出冷汗 ，胸或心下苦闷 ，脉律不齐和心动悸等证 ，这类患者未发作时如常人 ，发作严重时10天或 3、4个月内会死亡。本方证可看作心绞痛、心 肌梗死或重证心律不齐。
1．6 桂枝去桂加茯苓白术汤证
　　由太阳伤寒误用桂枝汤所致，外束于皮部的寒邪化热 ，内滞于肌部到心下的范围。心下的升降出
入失调 ，故 “心下满微痛”。同时，水湿广泛地存在于肌部 、心下 、小肠 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已无外邪，故无恶寒。由于肌部肉部的湿热存在，使气津不能营养头项部的筋脉和肌肉，故见“头项强痛”。本方用芍药 、茯苓 、白术将皮部 、肌部 、肉部的湿通过皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小肠通导到膀胱 ，同时，将心下之邪也通过利水而排出。此与真武汤、附子汤的用药相似。茯苓提高膀胱之气化，芍药不仅推动从肌部至心下、膀胱的回流，而且与茯苓相配能肃降血中之津，茯苓与杏仁相配 ，能下降肺与胸中之湿 。
1．7 桂枝加桂汤证
　　由误下造成皮部的邪气内陷肌部，皮腠闭塞，胃气也下陷，胃气不能向上、向外，只能过多地流向肾，此时后通的卫气因皮腠闭塞而不能外出，所以气只能从肾往上冲。此证的关键是腠理闭塞，故一般无汗 。升降出入(特别是心下)失调 ，故气从肾向心上冲，这在原文被阐述为从少腹上至心 。气在心下、胸的通路并非只有一条，一部分的通路有了障碍，只能走其他通路。沿生理之路往上为上冲，沿生理之路逆行为上逆 。
1．8 桂枝甘草汤证
　　因发汗过多耗损了脉外之气，由于脉外之气是经胃、肺、心包供给的，故此时心包之气亦亏虚 ，出现 “其人叉手自冒心”。心下升降失调而见“心下悸”。本方与桂枝去芍药汤相近 ，不用大枣、生姜是为了迅速将胃气上输心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分别是桂枝去芍药汤的4倍和3倍 。
1．9 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
　　由火逆引起，以气阴不足特别是阴不足为主，所以一次性大量地用桂枝无异于火上加油。本方用二两甘草守胃气，桂枝仅用一两，将胃气送往心包 。对于阴虚、心神不宁所致的烦躁 ，先用龙骨、牡蛎安神，以后可进一步用炙甘草汤等补气养阴。
1．10 桂枝加龙骨牡蛎汤证
　　由于胃气的供给不足，造成所有的脏腑、器官、组织的气血津液均不足，特别是肾阴不足，因而阳气过亢，表现为失精、梦交。本方以桂枝汤将胃气全方
位地输出，以龙骨、牡蛎安神，并增强肾的固摄作用 。
1．11 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
　　为火逆发汗 ，导致心包的气阴不足，外邪残存于肌部 ，一部分内陷于膈 。对此病理变化 ，用桂枝汤去芍药加龙骨 、牡蛎 ，对内陷于膈间之邪选用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起疟病 。膈有上中下三层 ，上层对应皮部 ，中层对应??下层对应肌部 。上层用麻黄 ，中层用柴胡 ，下层用桂枝 ，本方证为邪在于下。
1．12 黄芪桂枝五物汤证
　　主要是体表的气血不足，在脏腑中为胃肾气虚。由于皮部之气不足 ，故肺气亏虚。一般风邪从腠理 侵入肌部，但本方证是从卫气的后通路逆行人肾，与麻黄附子细辛汤相同。方中以生姜六两鼓舞胃气， 桂枝与黄芪相配推进前通卫气 、脉中之血和脉外之气 ，生姜、芍药供胃气于肾 ，推进后通之卫气，驱散后通路上的风邪。这一点与真武汤、小建中汤的方意相同。本方能迅速地将胃气输送到所需之处，胃气本身的不足尚不十分明显，临床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痉挛性疾患 。王清任的补阳还五汤据说以此为基础，王氏对桂枝 、大枣 、生姜的重要性实在有欠理解。当然 ，本方也可加用当归 、川芎 、地龙 。
1．13 芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤证
　　适用于黄汗病。引起黄汗的原因，内由于肺胃气虚，外由于“汗出入水中浴”，水湿直接入侵腠理。在治疗上着眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的湿及郁热 ，为此 ，要用发汗和祛湿的方法 。方中以黄芪增强肺的宣散 ，黄芪与桂枝相合推进脉外之气 、皮部之气 、肌部之气的循行 ，并有利于发汗 。黄芪与芍药相配加强肌部的回流 ，消除肌部和肉部之湿。苦酒能“散水气”(《名医别录》)，可以看作是一味祛湿药。显然 ，芪芍桂酒汤利湿强于发汗 ，桂枝加黄芪汤发汗强于利湿。如此看来 ，黄芪与桂枝、黄芪与芍药的配合 ，相似于麻黄与桂枝、麻黄与芍药的配合，简单地可以将本方看作用于虚证的麻黄汤。
1．14 当归四逆汤证
　　该方由桂枝汤加当归、通草、细辛组合而成。方中无生姜，但是，从“手足厥寒”来看，按《伤寒论》的惯例当用生姜。《伤寒论》中一般无特殊情况，大枣、生姜、甘草三者是同用的。本方作为桂枝汤的加减看不出除去生姜的理由，而且作为本方加味的当归四逆加吴茱萸生姜汤 ，生姜用至八两 。本方证为受寒以后 ，脉中之血 、脉外之气以及前通 、后通 的卫气均减少 ，故“手足厥寒 ，脉细欲绝 ”。对此 ，用当归 、桂枝 、芍药 、细辛、通草 、生姜促进脉中之血 、脉外之气的运行，用桂枝、生姜、细辛推进前通卫气，用芍药、生姜 、细辛推进后通卫气。用大枣 、甘草固守胃的气津。本方中细辛用至三两，为防其辛温走窜耗伤胃津 ，大枣从12枚加至25枚