一例肝硬化腹水治疗的成与败----请教各位

zure

　　这是我第一次治疗这类病人。
　　病人是一个较壮的41岁男人，面色暗，脸上有深色斑，特别是眼睛下面比较明显，神态较疲。第一次来看时，说他连续2天排黑便，昨日有三次。面诊初步的印象，是皮肤比较粗糙，话语不多。口唇淡，舌淡苔白厚润，脉90次/分，较软。偶有头晕。BP105/60mmHg。血常规：WBC11.0*10E9/L，RBC2.69*10E12/L，HGB6.0。看了一下病历，前晚曾经来看过急诊，当时医生开了奥美拉唑和抗菌素静滴。病人诉二周前曾排黑便1次，在外院做胃镜示“胃底出血”，入院治疗10天后出院，此后一直食粥，此次因食米饭后复发。体查：腹尚软，剑突下偏左略有压痛。糖尿病史。
　　考虑是消化性溃疡引起的出血，仿照前医开了制酸药静滴二天，同时开了黄土汤：白术20 制附子8 黄芩10 阿胶10（烊） 炙甘草5 生地40 干姜8 代赭石15 四剂。
　　四日后电话随访，病人诉服药二剂后，已不排黑便。但食欲仍不好，且说目前已确诊是肝硬化腹水。我很想治疗这个病人，就在电话里尽量劝说他再来复诊，当然也不敢把话说的太满了。
    二诊时，病人带来了住院时的全套检查结果。择其要者列如下（一个月前住院病历）：体温35度，BP102/67mmHg。AST：43U/L，GGT：177U/L，总胆红素52.0umol/L，白蛋白：27.2g/L，RBC：2.89*10e12/L，HGB：69g/L，血小板31*10e9/L。凝血酶原时间21.1s(正常值10.7-14.4)，空腹血糖24.66mmol/L（已诊为糖尿病，目前服用西药降糖药）；Child-pugh分级为C级（较差的）。腹部CT示腹水，肝硬化，脾大。出院诊断：1.食道静脉曲张破裂出血2.失血性贫血（中度）3.肝炎后肝硬化（失代偿期）4.慢性病毒性肝炎（乙型 重度）5.Ⅱ型糖尿病6.左肾结石7.慢性胃炎8.十二指肠球炎。 刻下症见：口唇淡暗，舌淡苔白润。脉72次/分，右沉，左弱。腹膨隆，脐上有振水音。有时口渴。此时腹部外观腹水不明显。
　　拟真武汤：制附子12 干姜10 白术40 白芍15 赤芍15 茯苓20 怀牛膝30 六剂，日一剂。
　　三诊：腹水加重，腹部膨隆更明显，叩诊呈浊音，下肢水肿加重，呈凹陷性。但纳食略增，脉100次/分，口干喜饮冷（长期都有，并不是吃中药后才出现）。BP110/60mmHg。此时我有些心慌，但是看起来方证应没有错误，所以放胆加大了上方剂量。
制附子30（先煎） 干姜30 甘草10 白术40 茯苓60 赤芍15 白芍15 五剂，日一剂；另五苓散按原方比例打粉每日一匙，日三次。又应病人要求开了螺内酯2片和氢氯噻嗪片1片，日三次。此后的几天一直在惴惴不安中度过。
　　四诊：腹水明显消退，病人压迫感减轻，精神转佳，食欲增，下肢水肿基本消失。我舒了一口气。为观察中药疗效，停西药，上方续服7剂，加怀牛膝40克。五苓散原方打粉续服。
　　五诊：病人腹水没有增加，腹部仍膨隆，精神略转佳，食欲仍不振。目前可吃一点硬米饭，下肢水肿较上次略增，凹陷性。诉药味辛辣。仍用制附子30(先煎） 干姜30 甘草8 白术60 茯苓60 赤芍15 白芍15 怀牛膝50 七剂。此次病人的脉为96次/分，按之明显感觉有点力了，不象原来那么软。到五诊为止，已有三周余未排黑便（一周一诊）。

　　可当日11点，病人突然打电话来，诉突然呕血两碗，同时排黑便，头晕。我赶忙叫他去医院看急诊，同时有些自责：是否热药用得太多了？此次脉象较前有力，是否是门静脉压力也跟着一起升高，导致了呕血？

　　病人住院输了十几袋血后，因经济原因出院，咨询我的意见。我建议他去西医院做个门静脉分流术，但病人打听到需较多钱，目前暂无手术的打算，还想继续吃中药。我谨慎起见，叫病人继续吃最后一次开的方，但一剂药服用两天，然后停服一天。

　　今天病人打电话来，说他今天又排了黑便一次。我勉拟了黄土汤加干姜给他服，但对于治疗如何继续，心中已经没有什么把握了。

　　请教黄教授和各位：
　　1.病人上次的呕血是否跟较大量的附子、干姜有关？
　　2.这个病人如果继续服用真武汤，该怎样防止上消化道出血的现象？
　　3.象这种肝硬化失代偿期，较常出现黑便或呕血的病人，治疗时要注意些什么呢？

wuxuanx

1、拉米夫定控制DNA复制，2、茵陈蒿附子汤保肝利水：茵陈蒿500栀子12制附片30-50干姜20白术60枳壳20茯苓20大黄10，3，自制桂枝茯苓丸：药粉最好过100目以上的筛子。意见：这种病很麻烦，黄老师有经验，本案重在防出血，大量茵陈蒿配大黄栀子应该可以泻热，防破裂出血，如果不行你自己仔细看看症型是否合泻心汤，不要急于利水，而致驱良民为盗贼，蛋白低可以输点。桂枝茯苓丸缓攻慢慢见效。

zhzfeng

患者呕血于附子，干姜无关，肝硬化门脉高压不管如何治疗都可能呕血。肝硬化解决不了就防止不了上消化道出血的现象。
肝硬化失代偿期，较常出现黑便或呕血的病人只能手术解决或对症处理了。
中药也只能对症处理了（就是止血，防止出血）。 中药西药利水要注意水电解质平衡。另外营养也很重要。

六成

泸州医学院孙同郊教授在治疗肝硬化腹水病例时，不纯粹用经方，而是用经方加减，孙老以五苓散加减为主，并重用益气健脾药如黄芪，并且交代病人一定流质饮食。在肝病治疗中，四逆散最为常用，其次为小柴胡汤。用药味数较多，关幼波关老即是如此，关老把三焦辩证用于肝病很值得借鉴，它们是经方的有力补充。这个病例看看关幼波肝病经验就能找到答案。

经方中

我觉的大黄蛰虫丸不可少。

何运强

这个病人我参与了治疗意见,附子30是我的建议.病人目前出血考虑与治疗无关.不过根据病人目前体质和临床表现应该调整治疗方案.

仆本恨人

此次出血是否与饮食不当,用力等 因素有关?与附子应该没有关系.肝硬化门脉高压不解决,出血就不可避免.除非肝纤维化得以逆转."重用益气健脾药如黄芪",我觉得很有道理,气帅血麽.大黄蛰虫丸也应该用,可以改善肝内血液的瘀滞状态,有助于改善门脉高压.所谓求本,是不是指这个呢.

李小荣

1、楼主是我经过沙龙认识的好友，我们在江阴同住3晚，因为我们是6号赶到江阴的。聊了很多很多，相见恨晚呀！曾强为人憨厚、待事真诚。。。。。。看到求助贴，我深深地为这个贫病交加的病友担忧、同时亦担忧好友曾强！说实话，这样的肝病我以前治过好几例，老天保佑效果还过得去，但随着医患关系的恶化、社会道德水准的下滑这几年如此重症的肝病我不敢接诊了！
2、先提一个疑问：患者“突然呕血两碗，同时排黑便，头晕。”住院输了十几袋血。每袋血按最小的规格算是200毫升，不知道这“十几袋血”是分几天输入的，急诊入院那天输了多少？
3、急则治其标，这个病人的处理不是说有瘀血就活血化瘀、有水就利水、阳气不足就温阳这样简单的！！！这样的病人处理要讲究战略！当前什么问题紧急？先怎么处理来解决？达到什么目标？第二步该怎么来处理等等。。。。。。
4、病人的基本情况从楼主接诊时就非常棘手！肝功能已经严重不全了！！危机四伏呀-------致命的大出血随时可能发生，肝昏迷、多脏器功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒等等。如此重症非住院诊疗不可，这样的病情借助中西医结合住院或许可以度过难关，充分发挥中西医的优势。例如：补充血容量、补充白蛋白、其它支持疗法、手术止血为后盾等；而中医毋庸置疑除了能帮助止血、减少大出血的可能外，还可以提高\\激活肝脏残存潜能等重大作用。
5、这个病例，肝功能已近衰竭，还有糖尿病的基础疾病。本人不主张用较大剂量的姜附，不能用较剧的活血化瘀法。还是要留人！！！别看他“神态较疲、唇舌淡苔白、脉软”等等，这是因为失血而导致的！是继发的！口渴即是糖尿病的表现，又是有效循环血量减少的代偿反应。大家注意到没有，口渴饮冷呀！！！为什么是饮冷不是喜温？？？肝病患者忌食辛辣刺激性的食物大家不反对吧，为什么要忌食这些食物我们临床医师可以思考？很多肝病专科书籍有慎用姜附桂的警句，当然这也要辩证的看待，有是证用是药！
6、从中医学习探讨的角度看，这个案例在用黄土汤止血后我首选当归芍药散打底。

李小荣

几点认识：
1、神态较疲、唇舌淡苔白、脉软和西医的脉压差大等都受失血的重要影响；
2、白细胞高是出血引起的人体应激反应；
3、剑突下偏左略有压痛是脾脏肿大和消化道病变的缘故；
4、慢性胃炎和十二指肠球炎多有受肝硬化门脉高压的影响，有可能是肝源性胃肠水肿和炎变；
。。。。。。
不当之处，请大家指出。继续探讨！

经方中

请问小荣：
"不能用较剧的活血化瘀法。"是指什么药 ？大黄蛰虫丸？

jszyxby

这类病人治疗确实棘手，我觉得治疗上面可适当减少附子与干姜的量（10到20左右），加大赤白芍的量为60到80左右，真武汤与茵陈五苓散与当归芍药散交替使用，平素服用大黄蛰虫丸。

经方中

肝硬化晚期的病人，不可过快、过度的利水，这样加快病情恶化，加重了躯体不适，尤其是极度的疲劳。所谓欲速而不达。用药的剂量要轻，看一看叶天士、蒲辅周医案便知。

黄煌

目前控制出血是当务之急，可以考虑使用三黄泻心汤合四逆汤同用（小剂量），先用2剂看看，如果对证，患者会感到汤药适口，入胃也舒适。可以继续服用1周。此病正在变化期，要步步为营。

仆本恨人

黄师如此处方,是否可做如是想:三黄泻心汤治病{出血},四逆汤调整体质?

aykm

肝功能不好造血系统也不好，故容易出血，止血只能止得一时，过度的活血化淤反而会加重出血。
同意楼上网友的意见，应该要用归、芪之类的补药，补药可增加机体自我修复的能力，故可改善肝功能，论坛里也有用当归芍药散的例子。
另外不少老中医讲过腹水容易化火，此案也许是姜附助火所致的。

anton553

引用第11楼经方中于2009-01-09 21:36发表的  :
肝硬化晚期的病人，不可过快、过度的利水，这样加快病情恶化，加重了躯体不适，尤其是极度的疲劳。所谓欲速而不达。用药的剂量要轻，看一看叶天士、蒲辅周医案便知。

这有点道理吧 有时病重者 我们喜欢用药量大 控制逆转病情，但有时也未必合适   轻剂缓图也许更加稳当！主要看所患疾病、病情！
我建议病人平时服食山药米粥  山药 黄芪等药能够改善肝功能 纠正低白蛋白，而山药平和，所以建议山药米粥长服！出血可以用大黄炭冲服，清降气火之冲逆！  至于开中药方 还是轻剂缓图吧，当归芍药散或者丹栀逍遥散打粉长服，  
不过楼上诸位所说的肝硬化不逆转门脉高压就无法控制，这个病人是活动性肝硬化，还要抗病毒治疗！
一时间的思路未必妥当，就正于高明！[s:101]

zure

谢谢黄教授和大家热心的回复，使我学到了很多东西。总结一下各位的回帖，对于我提出的第一个问题已有比较一致的意见，就是本次大量呕血与姜、附没有直接的关系；但是在现在的情况下，用量应该减小。

关于现阶段怎样用方，各位都提出了自己的建议，相信都是经验之谈。总结了一下，有的建议寒温并用，如黄教授建议用三黄泻心汤合四逆汤，wuxuanx建议用茵陈蒿附子汤；在治疗“肝硬化”本身的病变方面，建议用桂枝茯苓丸、当归芍药散、大黄蟅虫丸等。

另外，wuxuanx和经方中都强调不要急于利水，我觉得很有道理。还有就是要注意水电解质平衡，注意营养等。

六成提出孙同郊教授治疗肝硬化腹水以五苓散、四逆散，小柴胡汤最为常用，值得借鉴。关幼波老的书看来也应该看看。

另外解答一下李小荣的疑问，病人是在急诊入院那天输了6袋血，大概是1200毫升吧，后来又输了两袋。

李小荣“不主张用较大剂量的姜附，不能用较剧的活血化瘀法”我也是赞成的。就这个病人的情况我跟小荣兄交流了一下，小荣兄的意见：此病人预后很差，有可能肝功能衰竭引致肝肾综合征，最后多脏器衰竭。最好住院治疗，输血、输白蛋白以利尿。用药剂量要小，因病人处于虚弱状态，且肝功能严重受损，血药浓度会比较高，因药物半衰期延长之故。干姜可换成炮姜炭。目前治疗的目的：1.降低门静脉压；2.补充凝血因子；3.可用生长抑素(奥曲肽)等。

再看了一下，觉得薛师姐的发言比较能代表多数人的意见，就是适当减少附子与干姜的量（10到20左右），……，真武汤与茵陈五苓散与当归芍药散交替使用，平素服用大黄蛰虫丸。

另外anton553提出服食山药米粥的建议很好。至于如何控制病毒复制，我没有经验，不敢用药。


说一下病人今日来复诊的情况：
两个星期没有见病人，觉得他瘦了很多，脸型明显瘦削了，而且更黑了。手、前臂皮肤皱缩（应该是脱水的表现），小腿皮肤也很干，略有水肿。精神状态也不如前，语声小，语速慢。诉服黄土汤已三剂，目前没有黑便，已有二日未大便。腹略膨隆，尚有底力，胃口尚可。舌象大致同前，脉60次/分（以前都是70-100的），软。BP75/45mmHg（反复测量无误）。这个血压吓了我一跳，强烈建议他住院，但病人以经济原因为由拒绝。补了液体500ml，为能量合剂（生理盐水代替葡萄糖）和抗菌素；另外开了泻心汤合四逆汤如下：黄连3 黄芩6 制大黄3 制附子12（先煎） 炮姜10 甘草10 三剂，先观察一下。

接下来的思路是继续小量服真武汤加黄芪，并辅以当归芍药散打粉、大黄蟅虫丸治疗，及服食山药粥。

anton553

[s:101] 集思广益 共同提高 [s:102]

佛手

可以用些二至丸.加些龙骨桂枝.

zure

病人于1月13日，诉左胸痛，整晚胸闷、短气，至中午缓解。我与网友讨论后，认为病人的情况已不容乐观，极力劝病人住院。目前与病人无进一步联系。谢谢大家关注！

自强不息

关注……真实的医案很难得！

袁建国

1，此患者的病情治疗确实已经比较困难了，目前最重要的是防止各种并发症的发生，譬如反复的出血就很容易发生肝昏迷，还有肾功能情况，电解质情况，防止腹水的感染问题等等，建议做一个乙肝病毒DNA情况，如果比较高的话可以考虑用抗病毒药“拉米夫定”，有些病人可以得到很大益处，”美能（即甘草甜素）可以选用，潘南金（門冬氨酸钾镁片），利尿剂首选呋噻咪片+氨体舒通片早上一次顿服，口服降糖药对肝功能有受害应停用，可以改成胰岛素注射，如（诺和灵）。保肝药古拉丁可选用。
2，病人的护理非常重要，如每天的体重，小便量，大便不能干结，应卧床休息，因为卧床对腹水的消退很有好处，饮食避免硬，带刺等等，
3，目前治疗上应该密切关注正气，扶正很重要，不宜攻之太甚，活血药破瘀应慎用，黄教授的方法可取，必要时还可加党参益气以止血。其黑便应考虑胃出血，肝硬化合并消化性溃疡叫肝源性溃疡，黄土汤可用，西药可以用咯赛克20毫克日1次，心得安10毫克日3次（注意心率）。
4，像这种情况下应密切关注病情的变化非常重要，随机应变。目前最需要解决的是防止出血和消退腹水，建议用中西医的方法，对病情更为有利。

xsdoctor

zure，加油！

xsdoctor

祝所有经方爱好者牛年多“牛”案！ [s:93]

火山

灶心土即伏龙肝,红褐体表刀削斑,断面蜂窝烟熏气，温中止血止呕泻。我是这样用替代品的：找一块红褐色颜色与灶心土相近红砖，打碎，用草树枝点火堆，烧半小时消消毒并取点百草霜的烟熏气，黄土汤一剂半斤按120g。黄土汤用于便血远血，呕血用柏叶汤，黄土代替马通汁，亦有用赤石脂代黄土者，
门脉高压为肝热重用白茅根30g下肢肿为脾虚重用白术30g腹水顽固水淤同治重用益母草60至100g供参考，
肝炎后肝硬化（失代偿期）活动型，阿德福韦酯抗病毒比拉米呋啶便宜一点

zure

谢谢xsdoctor的鼓励和以上几位，这个病人已没有再复诊了，我也没有勇气再去询问情况（未知生死），有点辜负大家的苦心，不过我想，如果以后再遇到类似的病例，再看看大家的建议是有好处的。
yjg：我也想在病人用西医的基础上再用中药，可惜病人的经济情况不允许。

神农派

其实我在去年治疗老丈人胃癌时已注意到一个问题：为医者都以疾病的治愈为要。但患者却可能以生活为要。也就是说，我们可能准备了许多较齐全的方案要救治患者。但患者及其家属却都知道病已无可挽回，患者也有意不进行深入的治疗，以免经济上有较大的损失。家属真实的意愿只是想让患者身体较不难受的情况下过世，这都是极其现实的。
所以，对于危重患者的治疗，如果患者及家属不是很积极的话，我觉得是可以放弃的，不必负疚。对此类患者，主要以减轻症状为主，尽量用中药患者还可能会再治一治，一说住院手术之类的，患者是宁死也不去的，我老丈人后期也是拒绝所有治疗，怕给家人带来经济负担。。。

沙丘沙

此病人从初诊时，就是典型的黑疸，乃硝石矾石散证。用真武汤不恰当。除硝石矾石散外，当归芍药散，大黄蛰虫丸圴可选用。不要认为大黄蛰虫丸是剧烈之药，缓中补虚，仲景有明文。

咖啡猫猫

请教沙丘沙先生有否应用硝石矾石散的经验？具体怎样用？谢谢！

hj081620

个人觉得白术茯苓剂量太大，会严重消耗阳气，肝硬化多是太阴病脾阳不足忌用活血药，虚缓慢图治，理中汤和黄土汤加茵陈，见少阳证和四逆散或小柴胡汤。我以前的邻居在沈阳吃的活血中药两个多月就死了，活血药慎用啊。

andy

这么严重的重度乙型肝炎、肝硬化合并上消化道大出血，本来就不是中医药能治得了的。ZURE你太冒险了，不清楚病人的基础病情怎么能贸然施治啊！
如果该病人没有较好的经济条件和医保支持他接受西医治疗，估计这个病人现在已经不在世了吧。