20090509Q群讨论病案（二）--by沙丘沙

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沙丘沙(526484038)  20:35:19
患者，男，78岁，曾有高血压、肺气肿病史多年。近年又加阵发性室上性心动过速，一个月前曾在县医院位院治疗，院方曾以心衰、肺性脑病下病危通知，患者不配合治过，而自动出院。因夜间憋醒，心悸大汗出于2009年4月13日早晨请我出诊。见体胖，腹大，大头方圆脸，而色暗红，稍有浮肿，舌体胖大满口，舌上水滑，不自觉流出口外，血压160/100，常规服降压药，腹大而软，脉浮数无力，两尺尤甚。处方一：

沙丘沙(526484038)  20:35:51
患者服药一次，不久发生意外，昏迷不醒，汗出肢冷，血压收缩压60，舒张压测不到。口头交待病危，家嘱表示理解，处方二：

沙丘沙(526484038)  20:37:54
服上方三剂，转危为安，血压恢复至160/100，未再用药，至今天因扭腰请我诊治，言自从上次服药后，心悸、喘憋未犯过。
 
fywyutou(78144792)  20:38:35
黄芪体质？ 
空穴来风(185334241)  20:39:00
请问沙版主 腰扭伤 怎么用方
沙丘沙(526484038)  20:39:24
我用耳针
沙丘沙(526484038)  20:39:49
效果很好
 王晓军(27071739)  20:40:39
真武汤合防己黄芪汤是否可以考虑？
沙丘沙(526484038)  20:41:00
可以，不错
空穴来风(185334241)  20:41:13
真武汤合五苓散？
hoh999(544129432)  20:41:16
处方一和处方二完全不一样吗
rush-117<rush-117@163.com>  20:41:28
黄芪桂枝五物汤？
自强不息(348619226)  20:41:29
第一案用真武汤，第二案用茯苓四逆汤可以吗？
罗永兴(270575076)  20:41:43
真武汤？
沙丘沙(526484038)  20:42:07
温阳，大方向不错
王晓军(27071739)  20:41:59
第二方当用参附汤加山萸肉。
王晓军(27071739)  20:42:41
是张锡纯先生的思路。
经方中(737110315)  20:43:00
第一方用木防己汤合五苓散
第二用四逆汤
田黄石<caiy1102@qq.com>  20:43:13
破格救心汤亦可
jfsj(397670244)  20:43:27
第一方苓桂五味甘枣+山萸肉龙骨牡蛎
jfsj(397670244)  20:43:31
第二用四逆汤
经方中(737110315)  20:43:42
附子应在30克以上
王晓军(27071739)  20:43:56
当此危急存亡之秋必以味少而剂大者不为功也。
经方中(737110315)  20:44:20
王兄高见
经方中(737110315)  20:44:35
单刀直入
王晓军(27071739)  20:44:40
不错！
刘西强<liu6900@sina.com>  20:45:18
上面开的方都很好
王晓军(27071739)  20:45:17
令其频频灌服方可。
 
田黄石<caiy1102@qq.com>  20:45:43
防己黄芪汤缓解期可用
经方中(737110315)  20:46:10
“王晓军(27071739) 20:45:25
令其频频灌服方可。”------这个方法很重要
伊尹一脉(80998102)  20:47:08
以通脉四逆汤最佳
伊尹一脉(80998102)  20:49:02
一诊可能是误用了防已剂
fywyutou(78144792)  20:49:31
一诊应是有误用 
fywyutou(78144792)  20:49:39
二诊扳回 
ZURE(867907556)  20:49:35
第一案：黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸
第二案：没有经验，用四逆汤吧？
fywyutou(78144792)  20:50:06
同意行云流水的观点 
rush-117<rush-117@163.com>  20:50:38
第二方用人参、附子
罗永兴(270575076)  20:50:41
用李可的破格救心汤
此方经李老反复验证，可直接引用。
伊尹一脉(80998102)  20:55:19
一诊用茯苓四逆汤好些
王继承(495128723)  20:57:05
真武汤合苓桂术甘，，四逆汤，破格救心汤没用过，看是疗效神奇
王继承(495128723)  20:57:29
不知道谁用过
刘西强<liu6900@sina.com>  20:58:34
这种急重症，很难有机会处理
fywyutou(78144792)  20:58:36
破格救心太惊世骇俗  
fywyutou(78144792)  20:58:57
上善若水兄可用过？ 
jfsj(397670244)  20:59:35
是啊，农村常遇到，就是很难有机会用纯中药处理
沙丘沙(526484038)  21:00:12
这是在基层的好处
罗永兴(270575076)  21:00:55
“fywyutou(78144792) 20:58:57
上善若水兄可用过？”
没有用过
fywyutou(78144792)  21:01:08
其间可同时隔盐灸神阙 对于脱证 曾试过一例 
王晓军(27071739)  21:01:04
确实，医患关系如此紧张，纵您想用，有谁敢让您用呢？
fywyutou(78144792)  21:01:27
是啊 
刘西强<liu6900@sina.com>  21:01:56
做医生也要高的心理素质，呵呵
fywyutou(78144792)  21:02:09
所以 还要考虑现实环境 
jfsj(397670244)  21:02:20
一般农村的岁数大了就不上医院了，
经方中(737110315)  21:02:24
农村是个广阔的天地，在那里可以大有作为。
罗永兴(270575076)  21:02:26
患者如此信任沙兄。有用的机会。
在医院肯定不能用了
fywyutou(78144792)  21:02:45
参附加山萸肉 再隔盐灸 
fywyutou(78144792)  21:02:54
灸法对于回阳 非常好 
田黄石<caiy1102@qq.com>  21:03:04
既能用四逆汤，何以破格救心汤不能参考剂量使用？
王继承(495128723)  21:04:24
开始并无热，饮淤虚，本虚标实，
fywyutou(78144792)  21:05:04
真的 如不敢直接隔盐灸 可隔盐悬灸 以三根或五艾条 点燃悬灸 
王继承(495128723)  21:05:32
是啊。急用灸法
jfsj(397670244)  21:05:44
去年也治过这样的两个病例，你让他 去医院他都不去，不过我使用西医治疗的，没有把我不敢用中药乱来
jfsj(397670244)  21:06:03
把握
沙丘沙(526484038)  21:06:43
灸法是很好的思路，也许我对药物太自信了，没用灸法
白芷(455568761)  21:07:08
灸法有时候很起作用
王继承(495128723)  21:07:08
急救第一吗，呵呵
fywyutou(78144792)  21:07:28
因为我曾用过灸法 起效很快 
jfsj(397670244)  21:07:35
这个时候你给人家灸？不实际
fywyutou(78144792)  21:07:58
主要是周楣声的经验 
沙丘沙(526484038)  21:08:06
可以用灸法的
 fywyutou(78144792)  21:08:06
可以的 
fywyutou(78144792)  21:08:19
同时内服 
fywyutou(78144792)  21:08:27
内外兼用 
fywyutou(78144792)  21:08:49
三星隔盐灸神阙 
田黄石<caiy1102@qq.com>  21:09:00
医无定法，就案论药，重要是思路
fywyutou(78144792)  21:09:07
用艾炷来不及 
经方中(737110315)  21:09:20
还是谈经方吧
jfsj(397670244)  21:09:33
是啊
jfsj(397670244)  21:10:02
先学经方思路
fywyutou(78144792)  21:10:08
不好意思 又走题 别踢我 
经方中(737110315)  21:10:19
比毕竟我们是经方论坛，不是针灸论坛
jfsj(397670244)  21:10:46
欠踢  
经方中(737110315)  21:10:52
欢迎继续讨论
刘西强<liu6900@sina.com>  21:11:49
呵呵，适当的讨论也好的
经方中(737110315)  21:11:50
本案看来阳虚是主要病机
fywyutou(78144792)  21:12:01
我是抱着白猫黑猫的心态的  
王晓军(27071739)  21:12:59
阳虚水停。
经方中(737110315)  21:13:12
水停血瘀是从证
王晓军(27071739)  21:13:29
不错，
经方中(737110315)  21:14:19
如果不是四肢厥逆，真武汤可能更合适
刘西强<liu6900@sina.com>  21:15:08
第一案比较适合真武汤，大家认为如何？
jfsj(397670244)  21:15:07
是的，1诊，改方为真武+山萸肉龙骨牡蛎，呵呵
刘西强<liu6900@sina.com>  21:15:27
第一诊
经方中(737110315)  21:16:14
“jfsj(397670244) 21:15:06
是的，1诊，改方为真武+山萸肉龙骨牡蛎，呵呵”----是张锡纯的方法
田黄石<caiy1102@qq.com>  21:16:46
应该不错  
经方中(737110315)  21:16:54
收敛正气，不收敛邪气
jfsj(397670244)  21:18:08
乍看一诊像苓桂五味甘枣症，但体质还是不符，再说有点病重药轻，药不胜病，所以改为真武+山萸肉龙骨牡蛎，
刘西强<liu6900@sina.com>  21:21:43
请沙兄公布答案吧
沙丘沙(526484038)  21:22:11
处方一：熟附子15  干姜15  白芍30  云苓30  苍术20  太子参15  熟地30  麦门冬10  加水1500毫升，煎取500毫升，分三次温服。
沙丘沙(526484038)  21:22:24
处方二同上
沙丘沙(526484038)  21:22:56
即真武汤以干姜易生姜，合生脉散再加熟地。初诊时，因其脉浮无力两尺尤甚，就担心会虚脱。发生变故时，医生更要镇静，守方和转方是反映一个医生功力的地方。此时如果改弦易辄，一但救治不过来，家属就会怀疑你的首次处方有问题，所以我坚持用原方，以证明我的处方没有问题。同时也向患者家属展现了我的自信。
 
jfsj(397670244)  21:23:58
嗯，阴阳两虚
经方中(737110315)  21:24:14
这是瞑眩啊！
沙丘沙(526484038)  21:24:16
谢谢大家的鼓励
沙丘沙(526484038)  21:24:31
可能吧
王晓军(27071739)  21:24:37
用太子参？
沙丘沙(526484038)  21:25:19
我的用药习惯
伊尹一脉(80998102)  21:25:41
“沙丘沙(526484038) 21:22:11
处方一：熟附子15  干姜15  白芍30  云苓30  苍术20  太子参15  熟地30  麦门冬10  加水1500毫升，煎取500毫升，分三次温服。白芍30 太子参15  熟地30”
麦门冬10或可不用
王晓军(27071739)  21:25:49
改为西洋参是否于此更合？
沙丘沙(526484038)  21:26:14
当保可以
沙丘沙(526484038)  21:27:51
“伊尹一脉(80998102) 21:25:41
沙丘沙(526484038) 21:22:11
处方一：熟附子15  干姜15  白芍30  云苓30  苍术20  太子参15  熟地30  麦门冬10  加水1500毫升，煎取500毫升，分三次温服。白芍30 太子参15  熟地30  ----麦门冬10或可不用”
谢谢您的见意
jfsj(397670244)  21:27:53
重则真武+生脉散治疗，轻则桂枝甘草+生脉散保养。呵呵
刘西强<liu6900@sina.com>  21:28:06
请问沙兄用熟地目的？
jfsj(397670244)  21:28:49
，脉浮数无力，两尺尤甚
罗永兴(270575076)  21:28:57
白芍为何用大剂量？沙兄
沙丘沙(526484038)  21:29:13
尺脉弱而用熟地、麦冬是园运动的经验
经方中(737110315)  21:30:33
阴阳互根之理
jfsj(397670244)  21:30:56
嗯 
rush-117<rush-117@163.com>  21:31:07
哦
沙丘沙(526484038)  21:31:12
白芍重用因除血痹，有利于化水饮
经方中(737110315)  21:33:09
扩张血管，减低回心血量，从而减轻心脏负荷
jfsj(397670244)  21:33:35
中西医同理
沙丘沙(526484038)  21:33:37
同时也可监制姜附之燥
jfsj(397670244)  21:34:14
扩冠强心利尿，呵呵
经方中(737110315)  21:35:51
起死回生的好病例，顶
沙丘沙(526484038)  21:36:44
是我的运气好。
jfsj(397670244)  21:36:46
沙兄本案够惊心动魄的，重病才能显出医技的高超！顶
罗永兴(270575076)  21:37:17
后生佩服！！！
田黄石<caiy1102@qq.com>  21:37:54
有胆识，此措颇有启迪，领教，转方与否在病情变化，病人为重
jfsj(397670244)  21:38:09
为良医者，必胆大心细，
jfsj(397670244)  21:38:57
自信
爱好经方(894605948)  21:39:43
欢迎黄老师光临！
沙丘沙(526484038)  21:39:56
幸运之神更容易光顾自信的人
jfsj(397670244)  21:40:05
学上隐了啊，怎么办沙兄？今晚不浇地了，是不是再来一案？
罗永兴(270575076)  21:40:25
多亏下雨
白芷(455568761)  21:40:29
有准备 有经验的 更确切一些吧
ZURE(867907556)  21:40:38
欢迎黄老师！
黄煌 21:40:51
大家好！今天很热闹！
fywyutou(78144792)  21:41:00
请继续 
沙丘沙(526484038)  21:41:05
黄老师好
刘西强<liu6900@sina.com>  21:41:10
请沙兄继续。

李小荣

惊心动魄呀！谢谢沙兄宝贵的案例！
“沙丘沙(526484038)  20:35:51
患者服药一次，不久发生意外，昏迷不醒，汗出肢冷，血压收缩压60，舒张压测不到。口头交待病危，家嘱表示理解，处方二： ”
请问沙兄：1、初诊开了几贴药？
“发生意外，昏迷不醒，汗出肢冷，血压收缩压60，舒张压测不到”。2、此时沙兄的心脏听诊的情况是怎样的？
3、患者的大小便情况是怎样的？

沙丘沙

初诊只开了一帖药，是煎成之后分三次服的，只服了三分之一便出现了上述反应。因患者体胖，仰卧，当时及乎听不到心音。未发生大小便失禁的情况。

sn8660720dg

是全真一气汤的症状。用药也大致相同。