【经方医案35】绝经后失眠，肝阳上亢，用化瘀法病解。

李洪治

【经方医案35】绝经后失眠，肝阳上亢，用化瘀法病解。   

张某，女。52岁，2012年11月24日应诊（案号20121124-2页）。  

主诉：失眠。
  刻症：失眠有段时间了，伴有头脑不清。右胁下胀，有压痛，停经半年。
客证：舌苔薄白，舌质淡暗。左右脉，寸关皆洪大，尺沉。血压160-110。

诊断：绝经后失眠，肝阳上亢。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合交泰丸加代赭石。
R：半夏12g，黄芩10g，干姜9g，党参10g，甘草9g，柴胡12g，大枣10g，代赭石9g，龙骨15g，牡蛎15g，酒大黄8g，茯苓12g，桂枝10g，肉桂6g，黄连3g，五剂，水煎服。
2012年11月29日二诊，症状缓解，原方合桂枝茯苓丸。
R：半夏12g，黄芩10g，干姜9g，党参10g，甘草9g，柴胡12g，大枣10g，代赭石9g，龙骨15g，牡蛎15g，酒大黄8g，茯苓12g，桂枝10g，肉桂6g，桃仁10g，白芍10g，丹皮10g，五剂，水煎服。2012年12月7日三诊，睡眠好转，舌苔薄白。二诊方五剂，水煎服。随访痊愈。

思考：此案中，为什么合交泰丸的效果，不如合桂枝茯苓丸呢？可以从桂枝加龙牡汤，来更好理解。

先看桂枝茯苓丸，治脐上癥痼病，包括胸腔、颅腔。当然也包括用化瘀法治失眠。《金匮要略-妇人妊娠病》师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（方见利中）。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。每日食前服一丸。不知，加至三丸。柴胡加龙骨牡蛎汤，为精神神经心理病用方。有安神定惊解郁的功效，适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。①烦躁、少腹部疼痛、便秘者，合桃核承气汤（加桃仁-甘草-芒硝）；②脑梗死或烦躁失眠、舌紫面暗红者，合桂枝茯苓丸（加芍药-桃仁-丹皮）；③失眠、头痛、恍惚、舌质淡红者，合酸枣仁汤（加枣仁-川芎-知母-甘草）；④高血压、烦躁而心下痞者，合泻心汤（加黄连）；⑤焦虑不安、胸闷腹胀者，合栀子厚朴汤（加栀子-厚朴-枳壳）。参考《黄煌经方使用手册》。

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