发热案—曲折中的小柴胡汤合五苓散

李跃海

  女，60岁，发热3天而入院，患者在诊所输液3天体温不降，在39-40度之间，来诊时查肺CT：左肺感染，血常规，血沉，尿常规，便常规，布氏杆菌，肝肾功等均正常，C反应蛋白：105，有高血压病史，以下是中医诊治经过：一次：患者体胖，发热，体温：39.5度，寒热往来（一阵冷一阵热），轻度咳嗽，少痰，口干，口苦，无汗，头痛，纳可，大便可，小便可，夜尿1次，右侧肝胆区叩痛，舌淡红苔白，脉细，处以小柴胡加生石膏，柴胡45克，生石膏60克，患者服完一剂，发热未退，上述症状未见减轻，患者诉头痛甚，怕冷，仍有口干口苦，且下唇有一小溃疡点，右侧肝胆区叩痛，按理说此患者为典型的少阳小柴胡汤证，为什么无效，后考虑患者体胖，有高血压病，故改以大柴胡汤，连服两剂，仍未见效，患者以住院5天，共发热8天，诉中药很苦，喝不下去，又没有用，以不愿喝了，但西医用高档抗生素也未控制病情，患者停了一天中药，今日我又仔细的与病人诊治：发热，体温：39.2度，头痛甚，口苦甚，恶寒，无汗，口干，但不欲饮，右侧肝胆区叩痛，舌淡红，但舌质偏淡，偏嫩，苔白，并不干，近两天有一个很重要的症状为：小便次数多，白天一般一个半小时一次小便，夜尿4次，脉偏虚，且时有结代（同时查了心电图：室早）突有所思：发热，口苦，右侧肝胆区叩痛，少阳柴胡汤证是肯定的，头痛甚，口干不欲饮，舌质偏淡，偏嫩，苔白不干，特别是小便不利，脉偏虚，当排除了阳明病，大柴胡汤及加石膏肯定是不对的，符合水饮病五苓散方证特点。跟患者开导沟通下，患者同意服中药，故予以小柴胡汤合五苓散，柴胡45克，下午去看病人，患者体温已降至正常，并诉小便次数明显减少，脉结代消失，并说这次的中药好喝，上次的中药很苦难喝，据黄教授经验中药好喝，肯定是对方了，我终于送了一口气！晚上21:50询问值班医生一切都好。

中医诊疗

复杂病证必须合方

精彩！！！

虚灵顶劲

如果患者身体胖（水胖），口干不想喝水，这两个符合五苓散体质，五苓散体质也可有高血压及脂肪肝。

犀牛

按说如果是柴苓汤证的话
第一次的小柴胡汤就不应无效啊？！
推测可能不是柴胡证
有表证兼水饮的可能
猜测为 桂枝去桂枝加茯苓白术汤证
还请指教

犀牛

好像有的医家认为本方不去桂枝
此处或者不用去

李跃海

患者口苦，胁痛，发热，且具有寒热往来，肯定是少阳柴胡证，少阳之为病，口苦，咽干，目炫也，寒热往来或身热或潮热均可考虑少阳热，胁痛为柴胡证：胸闷胁痛，胸胁苦满。
经云：渴者属阳明，阳明渴当口渴欲饮，欲冷饮，如：大渴，渴欲饮水数升，大烦渴，发热而渴等等，此患者口干不欲饮，说明排除阳明病，结合小便不利，舌偏淡，偏嫩，苔白不干，为水饮发热所致的五苓散中的消渴，消渴的特点当为口干不欲饮或渴欲饮水，喜热饮，饮多则胃中不适，或胃胀满，严重的渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆
因此最终以小柴胡汤合五苓散取效
我们在临床上碰到一些疾病，只要患者表现消渴症状，舌质偏淡胖嫩或有齿痕，苔少而水滑，首先考虑五苓散的。
以上不成熟的体会，还望各位老师，予以指正，抛砖引玉！

五角星虹

犀牛:按说如果是柴苓汤证的话
第一次的小柴胡汤就不应无效啊？！
推测可能不是柴胡证
有表证兼水饮的可能
猜测为 桂枝去桂枝加茯苓白术汤证
....... (2014-10-12 23:33) 

小大不利治其标，即使少阳兼夹水饮之症时，应当给予利水饮，如小柴胡汤合半夏厚朴汤以及小柴胡汤合三仁汤以及小柴胡汤合六一散或者柴苓汤皆有使用的机会，如有说的不对或者错误，请见谅指教~

五角星虹

赞同老师，最近一例登革热也是用了柴苓汤，一直考虑加不加石膏，后询问了一位老师，说五苓散加石膏的机会很少，因此没有合上

曹德田

第一诊如用小柴胡汤合麻黄汤{如已出过汗可合桂枝汤}估计就不会有后面的事情了。

ahb5921

治病有个纠错过程，是正常的。治疗过程关键是分清寒热，脉细，不能用石膏。

犀牛

李跃海:患者口苦，胁痛，发热，且具有寒热往来，肯定是少阳柴胡证，少阳之为病，口苦，咽干，目炫也，寒热往来或身热或潮热均可考虑少阳热，胁痛为柴胡证：胸闷胁痛，胸胁苦满。
经云：渴者属阳 .. (2014-10-13 00:00) 

初学者没有此方证的经验
只是感觉方证相似随便说说而已
好的经验要好好学习

多谢分享、解答

李跃海

患者现在一切都好，其病若失，计划明天报出院。