临证思考58：谈谈中医“清热”的起手三法

云淡风轻123

中医辨证的要素包括病性和病位，对于热性病症当然是要“热者寒之”，但是人体有三焦，不同的病位其清热理路也是不同的，怎么能更有效的清热？这是一个策略性的问题。

中医是一门仁慈的医学，最讲究因势利导，给邪气以出路，反对闭门留寇、不死不休、杀敌一千自损八百的方法。在《伤寒论》中由栀子豉汤所代表的治疗上焦热证的“清宣法”；白虎汤、承气汤所代表的治疗中焦热证的“辛寒折热法、清导法”；猪苓汤所代表的治疗下焦热证的“清利法”，被清代医家柯韵柏称为治疗阳明病的起手三法。

（1 ）“清宣法”----上焦离表最近，肺主皮毛，当“热”壅滞在肺系时，我们除了直接清泻肺热，还要加入表散之品，以利邪热通过毛窍就近快速外走，麻杏石甘汤就是这种结构，在用生石膏清肺的同时，加入麻黄开表宣散。又比如，当热郁胸膈时，我们用栀子豉汤、凉膈散清宣郁热，也是这个思路；普济消毒饮治疗头面热毒壅滞证，也是在大量清热药中加入轻轻的表散之品。

引申开来，皮肤病、头面五官、上下呼吸道的各种火热炎证，都可以使用“清宣法”。比如，痤疮的治疗就很能体现这种“清+宣”的思路。


（2 ）“辛寒折热法、清导法”------中焦上不着天，下不着地，它的热，既不能用“清宣法”，也不能用“清利法”。当热邪处于弥散状态时，我们可以用辛寒折热法，直接把这个“热”中和掉，就地解决，代表方是白虎汤；当热邪和有形的胃、肠积滞相结时，热邪内收、内聚、内敛，就需要用“清导法”，代表方是承气汤，或者二者合方。

中焦有三腑：胆腑、胃腑、肠腑，在功能上它们共同完成机体的降浊效应，促进气的收降运动；从解剖结构上看，这三腑也是相互贯通的，我们常说的右路通降很大程度上就是指的这三腑的通降。这个思路及其重要，临床上很多疾病都是因为它们的传导职能出了问题。比如急性胰腺炎，本病的诱因是暴饮暴食，发病后的“舌脉证”是典型的三腑壅滞之象。既有“胆腑郁热”的舌红、脉数、口干、口苦及胰腺组织的充血、水肿、坏死；又有“胃腑壅滞”的口臭、舌苔厚腻、按之心下满痛；还有“肠腑壅滞”的便秘或大便不畅。这个病的发生其实就是因为暴饮暴食导致三腑突发严重的梗阻，治疗需要“清导法”，首选大柴胡汤，本方几乎成为本病的专方，很多后世的方子都是脱胎于此。我们看大柴胡汤的结构：

1 （胆腑）黄芩----清泻胆热；

2 （胃腑）半夏、生姜-----降逆止呕；柴胡、白芍、炒枳实----破结、导滞、止痛；

3 （肠腑）大黄----釜底抽薪，通肠排浊。

4               大枣----缓和药性。

方中的白芍需要注意，它有三个作用点：1 入胆腑，可以收敛胆火；2 入胃腑，可以破结止痛；3 入肠腑，可以通便。


（3）  “清利法”-----主要针对膀胱的热证。膀胱为水腑，膀胱的热证多是“水热互结”结构，所以，在清泻膀胱里热的同时，我们还要加入通利水道之品，一方面“清”，一方面“利”，就近把膀胱中的“热”通过小便导利出去。比如急性膀胱炎引起的尿血，常用小蓟饮子，我们看它的结构：

1 生地、栀子----清泻膀胱里热；
2 川木通、竹叶、滑石-----通利水道；
3小蓟、藕节、当归炭、蒲黄炭-----止血。

我认为，本方的思路来源于猪苓汤。


经典是中医的根基，中医的灵魂，中医的源头活水。

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中焦可分消走泄？

云天世界

您说的“热”只是阳明热，在标题中应说明更好。

四月茵陈

这里谈得是外感病的发热。

医道天下

值得得学习啊

zj3212003

好，学习了。